Пролапс митрального клапана и внезапная сердечная смерть: кто в группе риска?

prolaps-mitralnogo-klapana

Пролапс митрального клапана (ПМК)

это врож­денный порок сердца, при котором во время систо­лы происходит пролабирование створок митрально­го клапана в левое предсердие. Распространенность ПМК в популяции достаточно велика и составляет по разным данным от 2 до 8% [1]. Заболевание обыч­но протекает доброкачественно и воспринимается многими кардиологами как анатомическая особен­ность, не заслуживающая особого внимания [2, 3].

По данным литературы, осложнения возникают действительно редко, но они достаточно серьезны: нарушения ритма сердца (в том числе желудочковая экстрасистолия и желудочковая тахикардия), тром­боэмболии, инфекционный эндокардит и, наконец, внезапная сердечная смерть (ВСС) [6, 10]. Последняя встречается в 0,2-0,4% случаев [4], однако по данным разных авторов при наличии ПМК риск ВСС в срав­нении с общей популяцией возрастает в два раза[4, 8]. Согласно некоторым исследованиям чаще все­го встречаются случаи гибели от ВСС молодых жен­щин на фоне полного здоровья [6, 7].

Целью данной работы является обзор литературы о связи ПМК и ВСС для выявления возможных пре­дикторов ВСС у пациентов с ПМК и определения групп риска.

Одним из наиболее актуальных исследований яв­ляется работа Narayanan K., который с коллегами в 2015г. подвел итоги 12-летнего наблюдения за боль­ными с ВСС в США, штат Орегон [5]. Из 729 случаев ВСС пролапс митрального клапана как единствен­ная возможная причина был выявлен в 17 случаях (2,3%). При этом ПМК умеренной и тяжелой степе­ни был выявлен в 10 случаях (58,8%). Больные с ПМК как единственной возможной причиной ВСС отли­чались от всех других умерших от ВСС: были моло­же (средний возраст 60,9 лет против 69,7; р= 0,02), имели меньшее количество факторов риска сердеч­но-сосудистых заболеваний (сахарный диабет 5,9% против 46,4%; р=0,001; артериальная гипертензия 41,2% против 78,9%; р=0,001) и реже имели ранее установленный диагноз ИБС (29,4% против 65,6%; р<0,001) [5].

В настоящее время к факторам риска ВСС у пациен­тов с ПМК относят: тяжелую степень регургитации, снижение ФВ ЛЖ менее 50%, дилатацию ЛП. [1,2] Однако есть данные о гибели от ВСС практически бессимптомных пациентов с незначительной регур- гитацией и нормальной ФВ ЛЖ [6].

Вероятнее всего причина ВСС при ПМК - арит- могенная

это жизнеугрожающие желудочковые нарушения ритма (желудочковая тахикардия, ЖТ, фибрилляция желудочков, ФЖ) [1,9]. Морфологиче­ские изменения клапанного аппарата при ПМК объ­ясняют гемодинамические изменения, но патогенез желудочковых аритмий остается неясным. Можно предположить, что у больных с ПМК по каким-то причинам формируется аритмогенная зона в обла­сти папиллярных мышц митрального клапана или стенки ЛЖ.

Опубликовано исследование, показавшее, что у па­циентов с ПМК частота желудочковых аритмий возрастает при наличии значимой митральной ре­гургитации (3-4 степени) [8]. Однако и при гемоди­намически неосложненном ПМК у пациентов выяв­ляются жизнеугрожающие желудочковые аритмии. В работе Sriram et al. по данным клиники Мейо за 9 лет (с 2000 по 2009 гг.), были проанализированы 24 случая ВСС, когда ее причина была необъяснима, в 10 случаях из которых (42%) единственной воз­можной причиной был ПМК [7]. Из исследования были исключены больные со значимыми стенозами коронарных артерий, врожденными аномалиями коронарных артерий, кардиомиопатиями, канна- лопатиями (в том числе по данным генетического исследования), увеличенным коррегированным ин­тервалом QT (17 пациентам проведено генетическое исследование для выявления мутаций синдромов уд­линенного интервала QT), синдромом Бругада, арит- могенной дисплазией правого желудочка, электро­литными нарушениями и наркотическими инток- сикациями/лекарственными передозировками. По результатам исследования митральная регургитация в 54% (n=13) случаев была 1 степени, в 17%(n=4) — 2 степени. Из 24 пациентов у 10(42%) пролабирова- ли обе створки митрального клапана. Данные боль­ные были преимущественно женщинами (9 из 10) и в отличие от контрольной группы (без ПМК), име­ли на ЭКГ отрицательный или двухфазный зубец Т (77,8% в основной группе и 29% в контрольной груп­пе, р=0,04). У них чаще наблюдалась повышенная желудочковая эктопическая активность: ЖТ (7 из 9 пациенток, 78%; 1 из 10 в контрольной группе, 10%, р=0,006) и желудочковая экстрасистолия, в том числе желудочковая бигеминия. Элекрофизиологи- ческое картирование показало, что аритмогенной зоной являлись попеременно области папиллярных мышц и выносящего тракта левого желудочка.

prolaps-mitralnogo-klapana1
Рисунок 1. Слева: миксоматозно утолщенная задняя створка митрального клапана и фиброз нижнебазальной стенки левого желудочка.
Справа: фиброз папиллярных мышц [10].
Окраска: трихром по Гейденгайну. Увеличение *25.

 

С патофизиологической точки зрения механизм желудочковых аритмий у пациентов с ПМК и не­значительной митральной регургитацией или ее отсутствием до последнего времени не находил ис­черпывающего объяснения. В августе 2015 г. Basso et al. [10] опубликовали данные, являющиеся, по мнению авторов, ключом к пониманию независи­мой связи ПМК и ВСС и демонстрирующие, что ПМК как причина ВСС вследствие жизнеугрожаю­щих желудочковых аритмий недооценивается. Были проанализированы данные патологоанатомических вскрытий 650 людей молодого возраста (до 40 лет), погибших от ВСС в северо-восточной Италии за пе­риод с 1982 по 2013 года. 43 пациента имели един­ственной патологией со стороны сердечно-сосуди­стой системы ПМК. Данные больные составляли 7% всех погибших с диагнозом ВСС и 13% от умерших женщин. Из 43 пациентов 26 были женщинами от 19 до 40 лет, средний возраст 32 года. Смерть чаще всего наступила во время отдыха или сна. Двадцати пациентам (47%) при жизни был поставлен диагноз ПМК, при этом митральная регургитация была не­значительной, у 18 (90%) при аускультации сердца выслушивался митральный щелчок, 9 (21%) прини­мали бета-адреноблокаторы по поводу желудочковых нарушений ритма. При жизни на ЭКГ выявлялись отрицательный/двухфазный зубец Т в отведениях II, III, aVF и желудочковая тахикардия с комплекса­ми по типу БПНПГ. По данным аутопсии створки клапана были утолщены, удлинены, у 30 (70%) были поражены обе створки, у 13 (30%) — только задняя. Интересными были результаты микроскопии: у 38 пациентов (88%) в миокарде ЛЖ обнаружен пят­нистый очаговый фиброз на уровне папиллярных мышц и в нижнебазальной стенке ЛЖ под задней створкой митрального клапана (рис. 1). В контроль­ной группе подобные изменения обнаружены в 6,3% случаев, Р<0,001.

Одновременно в исследование были включены 30 пациентов (средний возраст 41 год) с установлен­ным диагнозом ПМК (по ЭхоКГ) и желудочковыми аритмиями (по данным мониторирования ЭКГ по Холтеру: один пациент с ФЖ, двадцать семь пациен­тов с неустойчивой ЖТ из ЛЖ и двое — с устойчи­вой). Критериями исключения были: пороки трех­створчатого клапана, кардиомиопатии, значимая митральная регургитация, нестабильная гемодина­мика. Неустойчивая ЖТ была определена как 3 и бо­лее эпизода с ЧСС более 100 и продолжительностью менее 30 с в течение 24 ч. У всех пациентов был нор­мальный интервал QT (409-440 мс). У 21 пациента (70%) в патологический процесс были вовлечены обе створки ЛЖ. Была проведена МРТ сердца с га­долинием: у 25 (83%) очаги накопления гадолиния локализовались на уровне папиллярных мышц ЛЖ, в т.ч. у 22 пациентов (73%) — в нижнебазальном сегменте ЛЖ под задней створкой митрального кла­пана. В контрольной группе — в 7%, р<0,01. Таким образом, области распределения гадолиния у живых пациентов с ПМК и ЖТ перекрываются с района­ми локализации фиброза у умерших от ВСС с ПМК как единственной сердечно-сосудистой патологией. Аритмогенная роль очагов фиброза подтверждается морфологией ЖТ на ЭКГ и электрофизиологически­ми исследованиями: как правило, очаг происхожде­ния желудочковых аритмий в этих случаях находит­ся в нижнебазальной стенке ЛЖ [7,10].

Причина фиброза точно не установлена. Это может быть результат повышенного давления на хорды или контактное повреждение в результате поперемен­ного пролабирования створок в ЛП и возвращения их обратно [11]. В любом случае, Basso et al. показали, что морфологические изменения в миокарде пред­шествуют манифестации жизнеугрожающих арит­мий и ВСС, а значит, МРТ с гадолинием может ис­пользоваться для стратификации риска у пациентов, угрожаемых по развитию таких осложнений. Как показало это исследование Basso [10] и работа Sriram et al. [7] к группе риска можно отнести: женщин мо­лодого возраста с ПМК, включающим поражение двух створок клапана, с выявляемым аускультативно мезосистолическим щелчком и неспецифически­ми изменениями Т волны в отведениях II, III, aVF, а также повышенной эктопической желудочковой активнотью, исходяшей попеременно из выносяще­го тракта ЛЖ и области папиллярных мышц (рис. 2). При неблагоприятном прогнозе у данной группы пациентов может рассматриваться более агрессив­ная лечебная тактика, в том числе хирургические ме­тоды лечения аритмий.

prolaps-mitralnogo-klapana2
Рисунок 2. [7]: Предикторы ВСС при ПМК: ПМК с вовлечением двух створок клапана (А), изменения Т волны в отвердениях II, III, aVF (В), частая желудочковая эктопическая активность.

 

В январе 2016 г. Nordhues B.D. и соавторы опубли­ковали исследование, посвященное вопросу риска ВСС при ПМК [12]. Был проведен ретроспектив­ный анализ данных 18 786 пациентов за период с июня 1990 г. по сентябрь 2014 г., которым прово­дилось ЭхоКГ. Пациенты были разделены на три группы: больные с ПМК, при котором пролабируют обе створки клапана, больные с ПМК с одной про- лабирующей створкой и контрольная группа без ПМК. Между пациентами трех групп не было ста­тистически значимых различий по возрасту, полу, ИМТ, степени митральной регургитации и ФВ ЛЖ. В группе пациентов с ПМК с двумя пролабирую- щими створками срединой возраст пациентов со­ставил 62,08 лет, 47% больных были женщинами. Пациенты этой группы отличались меньшим коли­чеством сопутствующих заболеваний в сравнении с группой пациентов с ПМК с одной пролабирующей створкой, но большим — в сравнении с контрольной группой. Исследователи посчитали, что это не отраз­ится на статистической достоверности результатов. До указанного периода наблюдения количество па­циентов с уже имплантированными кардиовертер- дефибрилляторами (ИКД) или перенёсших ЖТ и ФЖ/эпизодами ВСС составляло 1-3% в разных груп­пах, однако было больше в группе больных с ПМК с вовлечением двух створок. Исследователи сравнили группы пациентов по трём показателям: частота раз­вившихся желудочковых нарушений ритма, частота имплантации ИКД, количество смертельных случаев от всех причин. Результаты представлены в таблице ( табл. 1)

Таблица 1.

Встречаемость желудочковых нарушений ритма, частота имплантации ИКД и количество смертельных случаев среди пациентов по результатам исследования Nordhues B.D. [12]
  Пациенты с ПМК с двумя пролабиру- ющими створками (n=5669) Пациенты с ПМК с одной пролабиру- ющей створкой (n=5669) Контрольная группа (без ПМК) (n=5669) р
Имплантация ИКД, n (%) 77 (1,4) 70 (1,2) 61 (1.1) 0.94
ЖТ, n (%) 179 (3,2) 123 (2,2) 95 (1.7) 0.86
ФЖ/эпизоды остановки сердца, n (%) 54 (1,0) 65 (1,2) 55 (1.0) 0.26
Смерть от всех причин, n (%) 1188 (21,0) 1282 (22,6) 1404 (24.8) <0.01

У больных с ПМК с вовлечением двух створок кла­пана чаще развивались желудочковые нарушения ритма (ЖТ), однако между группами больных не было установлено статистически значимой разницы в частоте имплантации ИКД и числе смертельных случаев от всех причин. Напротив, эти показатели оказались ниже в группе пациентов с ПМК с двумя пролабирующими створками.

Авторы попытались объяснить кажущуюся нело­гичность выводов возможными различиями в пока­заниях к ЭхоКГ у пациентов (пороки митрального клапана, ФЖ, пороки трехстворчатого клапана, кар- диомегалия, артериальная гипертензия, стенокардия и т.д.), но утверждают, что показания во всех трех группах были схожими. Также они предположили, что не были учтены эпизоды дефибрилляции ИКД у пациентов с ПМК с вовлечением двух створок и уже имплантированными ИКД до периода исследова­ния. Выводом исследования явилось все же, что ПМК в отсутствие других патологий со стороны сердеч­но-сосудистой системы не приводит к увеличению риска ВСС.

Результаты исследования Nordhues et al. [12] вызвали интерес их коллег: одновременно была опубликова­на статья Al-Khatib, посвященная обсуждению сде­ланных выводов. [13] Al-Khatib обращает внимание на отсутствие информации о приеме пациентами бета-адреноблокаторов и проведённом хирургиче­ском лечении ЖТ, что могло повлиять на уровень смертности. Также он считает, что разница в пока­заниях к ЭхоКГ все же могла существенно повлиять на результаты: объем выборки достаточно велик и сложно учесть все сопутствующие заболевания боль­ных. Мог сыграть роль и возраст пациентов: возмож­но, ПМК повышает риск ВСС, и больные умирают до 60 лет. Al-Khatib заключает, что невозможно гово­рить о категоричном отсутствии повышенного ри­ска ВСС при ПМК.

Литературные данные последних лет позволяют сделать вывод о том, что связь между ПМК и ВСС существует и реализуется через развитие жизне­угрожающих желудочковых аритмий. Установлен возможный аритмогенный очаг, который может быть визуализирован с помощью МРТ с гадолини­ем. Результаты приведенных исследований говорят о необходимости проведения стратификации риска у пациентов с ПМК и очерчивают группу больных, у которых риск ВСС повышен. Обращает на себя вни­мание, что это пациенты молодого трудоспособного возраста со сравнимо меньшими факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Такие больные нуждаются в более активной лечебной так­тике в отношении желудочковых аритмий, в том числе должен рассматриваться вопрос о хирургиче­ском лечении (радиочастотная абляция, импланта­ция ИКД).

Список литературы:

  1. Бокерия О.Л., Базарсадаева Т.С. Внезапная сердечная смерть и пороки митрального и аортального клапанов. Анналы аритмо- логии. 2013; 10: 162-170.
  2. Лекции по сердечно-сосудистой хирургии. Том 2. (Под редак­цией Бокерия Л.А.) М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2001; 398 с.
  3. Мазур Н.А. Внезапная сердечная смерть. Медпрактика. М.: 2003: 75-77.
  4. Nishimura M.D., McGoon M.D. et al. Echocardiographically Docu­mented Mitral-Valve Prolapse — Long-Term Follow-up of 237 Pa­tients. N. Engl. J. Med. 1985; 313: 1305-1309.
  5. Narayanan K., Uy-Evanado A., Teodorescu C. et al. Mitral Valve Pro­lapse and Sudden Cardiac Arrest in the Community, Heart Rhythm. 2015; 13(2): 498-503.
  6. Anders S., Said S., Schulz F. Puschel K. Mitral valve prolapse syndrome as cause of sudden death in young adults. Forensic Sci. Int. 2007;171 (2-3): 127-130.
  7. Sriram S.C., Syed F.F., Ferguson M.E. et al. Malignant Bileaflet Mitral Valve Prolapse Syndrome in Patients With Otherwise Idiopathic Out- of-Hospital Cardiac Arrest . J. Am. Coll. Cardiol. 2013; 62(3): 222-230.
  8. Kligfield P,, Levy D., Devereux R.B., Savage D.D. Arrhythmias and sud­den death in mitral valve prolapse. Am. Heart. J. 1987; 113: 1298-1307
  9. Lichstein E. Site of origin of ventricular premature beats in patients with mitral valve prolapse. Am. Heart J. 1980; 100: 450-457
  10. Basso C., Marra M.P., Rizzo S. et al. Arrhythmic mitral valve prolapsed and sudden cardiac death. Circulation. 2015; 132: 556-566.
  11. Noseworthy P.A., Asirvatham S.J. The Knot That Binds Mitral Valve Prolapse and Sudden Cardiac Death. Circulation. 2015; 132(7): 551­552.
  12. Nordhues B.D., Siontis K.C., Scott C.G. et al. Bileaflet mitral valve prolapse and risk of ventricular dysrhythmias and death. Journal of Cardiovascular Electrophysiology. 2016 doi: 10.1111/jce.12914
  13. Al-Khatib S.M. The risk of sudden cardiac death in mitral valve prolapse: are all patients created equal? Journal of Cardiovascular Electrophysiology. 2016 doi: 10.1111/jce.12919
Автор
О.Е. Широбоких
Автор 2
Н.А. Былова
УДК
616.126.424:616.124-008.318
DOI
10.20514/2226-6704-2016-6-3-25-29
Summary
Mitral valve prolapse (MVP) is a congenital heart disease, fairly widespread in the population (2-8%). It rarely has complications, but they are serious and include sudden cardiac death (SCD), risk of which rises twofold from 0.2-0.4% cases by MVP. Most deaths are observed among young healthy women. This work is a review of literature dedicated to connection between MVP and SCD designed to explore possible predicts of SCD within patients suffering from MVP and to determine the subset of patients. A conclusion has been made that the connection between MVP and SCD is realized through life-threatening ventricular arrhythmias (VT, VF). The most common site of arrhythmias origin is the inferobasal left ventricular wall. A high-risk subset of patients is determined as young adult women with a midsystolic click at auscultation, bileaflet involvement of the mitral valve, T-wave abnormalities on inferior leads (II, III, aVF) and frequent complex ventricular ectopic activity. Such patients require more intensive disease management of ventricular arrhythmias including consideration of surgical treatment.
Аннотация
Пролапс митрального клапана (ПМК) — врожденный порок сердца, достаточно распространенный в популяции (2-8%). Он редко имеет ос­ложнения, однако они серьезны и включат внезапную сердечную смерть (ВСС), риск которой при ПМК возрастает с 0,2-0,4% случаев в два раза. При этом чаще погибают молодые женщины на фоне полного здоровья. Данная работа является обзором литературы о связи ПМК и ВСС для выявления возможных предикторов ВСС у пациентов с ПМК и определения групп риска. Сделан вывод о том, что связь между ПМК и ВСС реализуется через развитие жизнеугрожающих желудочковых аритмий (ЖТ, ФЖ). Возможный аритмогенный очаг, который может быть визуализирован с помощью МРТ с гадолинием, локализуется в нижнебазальной стенке левого желудочка. Определена группа пациентов высокого риска: женщин молодого возраста с ПМК, включающим поражение двух створок клапана, с выявляемым аускультативно мезоси- столическим щелчком и неспецифическими изменениями Т волны в отведениях II, III, aVF, а также повышенной эктопической желудочковой активнотью. Такие больные нуждаются в более активной лечебной тактике в отношении желудочковых аритмий, в том числе должен рас­сматриваться вопрос о хирургическом лечении.
Категория
Ключевые слова
пролапс митрального клапана (ПМК), внезапная сердечная смерть (ВСС), жизнеугрожающие желудочковые аритмии
Название на английском
Mitral valve prolapse and sudden cardiac death: who is in the risk group?
Организация
Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова, г. Москва, Россия
Организация второго автора
Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова, г. Москва, Россия
Статус автора
Другое
Статус второго автора
Другое