Полипы эндометрия (диагностика, клиника, лечение)

Введение

Полипы эндометрия являются одним из вариан­тов гиперпластических процессов слизистой тела мат­ки и наиболее часто встречаются в репродуктивном и пременопаузальном периодах, реже - в пубертатном возрасте и постменопаузе. Полипы с признаками вы­раженной пролиферации железистого эпителия в ос­новном наблюдаются у женщин старше 40 лет [1,10].

Полипы эндометрия представляют собой очаго­вую гиперплазию эндометрия (ГЭ), часто возникают из гиперплазированного базального слоя эндомет­рия. Различают их следующие формы: железистые, происходящие из базального слоя, состоят из стро­мы и желез; железисто-фиброзные, состоят из со­единительнотканной стромы и ограниченного коли­чества желез; фиброзные - соединительнотканные образования, нередко коллагенизированы, желез мало или они отсутствуют [10,13].

Данная патология приводит к временной нетру­доспособности женщин в наиболее активный пери­од жизни (30-50 лет). Кроме того, отдельные виды полипов эндометрия (аденоматозные и полипы с очаговым аденоматозом) так же, как и атипическая гиперплазия, относятся к предраку слизистой тела матки [2,4,10,11].

Полипы полости матки - экзофитные, доброка­чественные железистые образования, исходящие из базального слоя эндометрия. Гиперплазированные железы эндометрия и окружающая строма образуют полиповидный вырост на широком основании, позд­нее формируется ножка. Полипы могут быть единич­

ными и примерно у 20-26 % больных множествен­ными. Наружная поверхность гладкая, а на разрезе полип имеет губчатое строение. При длительном су­ществовании и благоприятном течении железистый полип может претерпевать обратное развитие по типу замещения железистых элементов фиброзной тканью, что сопровождается уменьшением размеров первичного очага (фиброзный полип) [2,4,7,11,12].

Самые частые локализации эндометриальных полипов в полости матки - дно и устья маточных труб, их размеры: от микроскопических фрагмен­тов до крупных экзофитных образований. В ряде случаев они могут заполнять всю полость и даже проникать через внутренний зев в канал шейки матки и влагалище. Чаще всего величина полипов колеблется от 3 до 10 мм. Морфофункциональная классификация полипов эндометрия включает в себя не менее 8 различных видов. Целесообразно выделить лишь три из них: железистый, железисто­фиброзный, фиброзный [6,10].

В репродуктивном и пременопаузальном пери­одах жизни женщины полипы эндометрия как гис­тологически самостоятельная форма могут опре­деляться как на фоне гиперплазии эндометрия, так и при нормальной слизистой оболочке различных фаз менструального цикла [1,2,10].

Особого внимания заслуживает рецидивиру­ющая форма полипов эндометрия. Понятие «ре­цидив» неприемлемо, если ранее при удалении полипа эндометрия не использовался гистероско­пический контроль [3,6,14].

Тактика ведения больных с полипами эндометрия определяется возрастом женщины, видом полипа, функциональным состоянием эндометрия и яичников, сопутствующей гинекологической и экстрагенитальной патологией. Полноценное удаление полипа эндомет­рия (с базальным слоем эндометрия в месте локализа­ции полипа) возможно только при использовании гис­тероскопического оборудования. Для полипэктомии могут использоваться как механические эндоскопичес­кие инструменты, так и электрохирургическая техноло­гия, лазерный проводник [3,5,6,9,12,14].

В дальнейшем мнения разных авторов разноре­чивы. Больные репродуктивного возраста и находя­щиеся в постменопаузе, имеющие только полипы эндометрия (железисто-фиброзные, фиброзные и покрытые функциональным слоем), после их уда­ления под контролем гистероскопии подлежат лишь диспансерному наблюдению, во время которого выясняется их катамнез, проводятся гинекологи­ческое обследование и эхографический контроль. При наличии у больных наряду с полипами других гинекологических заболеваний проводят лечение последних [8,15]. Другие исследователи считают, что после этого целесообразно назначать гормо­нальную терапию [9]. Вопрос о необходимости и целесообразности гормональной терапии после по­липэктомии до сих пор остается спорным.

Цель исследования

Оптимизация тактики ведения больных с поли­пами эндометрия.

Материалы и методы

Проведено обследование и лечение 120 паци­енток с полипами эндометрия. Возраст женщин колебался от 32 до 63 лет и в среднем был равен 46,4±2,9 года, из них 48 (40,0 %) были в репро­дуктивном возрасте, 72 (60,0%) - в пери- и постме­нопаузальном (табл. 1). Длительность постменопау­зы составляла от 1 года до 12 лет.

Результаты

Жалобы на обильные менструации были у 22 (18,3 %) больных, ациклические кровянистые вы­деления из половых путей - у 16 (13,3 %), мажущие кровянистые выделения из половых путей до и пос­ле менструации - у 20 (16,7 %), кровянистые выде­ления в пери- и постменопаузе - у 52 (43,3 %).

polipy-endometriya-diagnostika-klinika-lechenie3
Распределение больных полипами эндо­метрия в зависимости от возраста

Таблица 1

У 10 (8,4%) пациенток клинических проявлений не наблюдалось. Диагноз выставлен на основании ультразвукового исследования, данных гистерос­копии, гистологического заключения соскобов сли­зистой оболочки матки (рис. 1, 2).

Структура клинических проявлений полипов эн­дометрия представлена на рис. 3.

Раннее начало менархе (до 11 лет) отмечено у 5 (4,2 %) пациенток, позже 17 лет - 4 (3,3 %), средний возраст наступления менархе - 14,4±0,8 года, длительность менструаций составляла от 3 до 7 дней, в среднем - 4,6 ± 0,16 дня; длитель­ность менструальных циклов находилась в преде­лах от 21 до 32 дней, в среднем - 26,5±0,48 дня. Ановуляторные циклы в анамнезе встречались у 15 (12,5 %) женщин.

polipy-endometriya-diagnostika-klinika-lechenie1
Рис. 1. Железисто-фиброзный полип эндометрия. Среди цитогенной стромы хаотично расположенные тубулярные железистые структуры. Ув. х 200. Окраска гематоксилином и эозином

 

polipy-endometriya-diagnostika-klinika-lechenie2
Рис. 2. Железистый полип эндометрия. Разнообраз­ные по форме железисто-подобные эпителиальные комплексы, расположенные среди фиброзирован­ной цитогенной стромы, содержащей гладкомы­шечные волокна. Ув. х 200.
Окраска гематоксилином и эозином

 

Возраст наступления менопаузы варьировал от 44 до 54 лет, в среднем составил 50,5± ,4 года. Роды в анамнезе отсутствовали у 12 (10,0 %) паци­енток, аборты - у 28 (23,3 %).

Из сопутствующих экстрагенитальных заболе­ваний чаще диагностировались ожирение - у 27 (22,5%) пациенток, заболевания желудочно-ки­шечного тракта - у 26 (21,7%), гипертоническая бо­лезнь - у 13 (10,8%), сахарный диабет - у 10 (8,3%).

Из гинекологических заболеваний в анамнезе миома матки была у 22 (18,3%) пациенток, адено- миоз - у 19 (15,8%), воспалительные процессы - у 18 (15,0%), нарушения менструального цикла - у 15 (12,5%), бесплодие - у 10 (8,3%), поликистоз яич­ников - у 6 (5,0%).

polipy-endometriya-diagnostika-klinika-lechenie4
Рис. 3. Клинические проявления полипов эндометрия у обследованных пациенток

Более чем у трети обследованных (37,5%) в анамнезе ранее было от 2 до 4 раздельных диагнос­тических выскабливаний слизистой матки и церви­кального канала по поводу маточных кровотечений. Анализ гистологических исследований ранее про­изведенных соскобов выявлял следующие гистоло­гические структуры: полипы эндометрия - в 36,7% случаев, полипы цервикального канала - в 28,3%, гиперплазия эндометрия - в 25,0%. Гормональное лечение ранее по поводу патологических процессов в эндометрии получали 34 (28,3%) больных.

Гистероскопия проводилась с прицельной по­липэктомией. У 91,7% пациенток полипы были оди­ночными, у 8,3% - множественными.

При гистологическом исследовании удаленных полипов выявлены следующие формы: железистые полипы - у 40 (33,3%) больных, железисто-фиб­розные - у 37 (30,8%), фиброзные - у 38 (31,7%) (табл. 2).

Железистые полипы диагностированы у 41 (34,2%) пациентки, из них в репродуктивном возрасте - у 29 (70,7%), в перименопаузе - у 10 (24,4%), в постменопаузе - у 2 (4,9%); железисто­фиброзные - у 40 (33,3%), из них в репродуктив­ном возрасте - у 13 (32,5%), в перименопаузе - у 21 (52,5%), в постменопаузе - у 6 (15,0%); фиброз­ные - у 39 (32,5%), из них в репродуктивном воз­расте - у 6 (15,4%), в перименопаузе - у 18 (46,2%), в постменопаузе - у 15 (38,4%).

В репродуктивном и пременопаузальном воз­растах полипы эндометрия выявлялись часто на фоне изменений слизистой в различные фазы менс­труального цикла, а у 38 (54,3%) - на фоне железистой гиперплазии эндометрия. В постменопаузе полипы эндометрия чаще встречались на фоне ат­рофических изменений слизистой оболочки матки.

Таким образом, железистые полипы чаще встречались у женщин детородного возраста, же­лезисто-фиброзные и фиброзные - в пери- и пос­тменопаузе.

Железистые и железисто-фиброзные полипы эндометрия видны при гистероскопии в виде об­разований размером от 0,5 до 3 см, округлой или вытянутой формы с гладкой поверхностью, от блед­но-розового до ярко-красного цвета, чаще распо­лагаются в области дна или углов, реже - в верхних отделах тела матки. На поверхности полипа часто видны сосуды в виде капиллярных разветвлений.

Фиброзные полипы эндометрия чаще были одиночными, округлой формы, бледно-розового цвета, размером от 0,5 до 1,5 см, на ножке, имели плотную структуру, гладкую поверхность. Чаще они располагались в области дна или углов матки. При выявлении полипа необходимо оценить его вели­чину, локализацию, место прикрепления, величину ножки, так как часто они схожи с подслизистыми миоматозными узлами и возникают трудности в их дифференцировке.

Особенностью полипов эндометрия в разные периоды жизни женщины является то, что в репро­дуктивном возрасте они чаще выявлялись на фоне слизистой эндометрия различных фаз менструаль­ного цикла и железистой гиперплазии эндометрия (64,6%), а в постменопаузе - на фоне атрофии эн­дометрия (68,3%).

polipy-endometriya-diagnostika-klinika-lechenie5
Распределение больных по возрасту и гис­тологической структуре полипов

Таблица 2

При гистероскопическом выявлении полипа вы­полнялась прицельная полипэктомия эндоскопи­ческими ножницами с иссечением его основания, а также раздельное диагностическое выскабливание слизистой матки и цервикального канала с целью гистологического определения состояния эндомет­рия. После удаления полипа производилась конт­рольная гистероскопия с целью оценки состояния ложа ножки полипа и стенок матки.

При фиброзных полипах больших размеров, а также множественных полипах применялась электрохирургическая полипэктомия петлей резекто- скопа. Интраоперационных осложнений не было. Продолжительность операций составляла от 15 до 30 минут, они проводились под внутривенным нар­козом. Специальное лечение в послеоперационном периоде не назначалось.

В ближайшие 9 месяцев 12 (10,0%) больным с полипами эндометрия произведена операция - гистерэктомия. Возраст прооперированных паци­енток - от 42 до 61 года, из них репродуктивного периода - 2 (1 - в возрасте 42 лет, фиброзный по­лип эндометрия в сочетании с аденомиозом, кро­вянистыми выделениями из полости матки; 1 - в возрасте 44 лет, железисто-фиброзный полип эн­дометрия в сочетании с миомой матки до 8 недель и кровянистыми выделениями из полости матки); перименопаузы - 4 (2 - в возрасте 48 и 52 лет, в сочетании железисто-фиброзных полипов эндо­метрия с кистой яичника и миомой матки; 2 - в возрасте 47 и 52 лет, фиброзный полип в сочета­нии с миомой матки и кровотечением); постмено­паузы - 6 (2 - в возрасте 56 и 59 лет, в сочетании железисто-фиброзных полипов эндометрия и ми­омы матки; 3 - в возрасте 58, 61, 65 лет в сочета­нии фиброзных полипов, миомы матки и кровя­нистых выделений из полости матки; 1 - в возрасте 59 лет в сочетании железисто-фиброзного полипа с кистой яичника и кровянистыми выделениями из полости матки). Таким образом, показаниями для оперативного лечения являлись гистологическое строение полипов, кровянистые выделения из по­лости матки в сочетании с миомой матки, кистами яичников и аденомиозом.

Отдаленные результаты гистероскопической полипэктомии (от 1 года до 3 лет) прослежены у 80 пациенток, из них репродуктивного возраста - у 35 (43,8%), перименопау- зы - у 24 (30,0%), пост­менопаузы - у 21 (26,2%).

В динамике проводи­лось УЗИ эндометрия, вагинальный осмотр, в репродуктивном и пре­менопаузальном возрас­тах оценивался характер менструальной функции.

После гистероско­пической операции 38 (47,5%) пациенток из 80 получали гормональную терапию от 3 до 6 месяцев различнымипрепаратами, из них репродуктивного возраста - 24 (63,2%), перименопаузы -           14

(36,8%). Это больные, у которых железистые и железисто-фиброзные полипы диагностированы на фоне гиперплазии эндометрия. Остальным 42 (52,5%) женщинам гормональное лечение не про­водилось.

Наиболее часто использовались гестагены (дю- фастон) в дозе 10-20 мг в сутки с 5 по 26-й дни менс­труального цикла в течение 6 месяцев, 17 ОПК по 250 мг внутримышечно 2 раза в неделю во вторую фазу менструального цикла в течение 3-6 месяцев.

Отдаленные результаты лечения пациенток реп­родуктивного возраста показали, что выздоров­ление наступило у 28 (80,0%) больных, из них у 21 (87,5%) из 24 женщин, получавших гормоноте­рапию, и у 7 (63,6%) из 11 не получавших; в пери- менопаузе выздоровление наступило у 20 (83,3%) пациенток, из них у 12 (85,7%) из 14 получавших гормонотерапию и у 8 (80,0%) из 10 не получав­ших; в постменопаузе выздоровление наступило у 18 (85,7%) больных (гормонотерапия не применя­лась) (табл. 3).

Таким образом, отдаленные результаты показа­ли, что у 62 (77,5%) из 80 больных с различными полипами эндометрия после гистероскопической полипэктомии наступило клиническое выздоровле­ние, из них у 32 (51,6%) получавших гормонотера­пию и у 30 (48,4%) не получавших.

Различные рецидивы у пациенток с полипами эндометрия возникали в 14 случаях, из них поли­пы - в 9 (64,3%), гиперплазия эндометрия - в 5 (35,7%) случаях. Сроки наступления рецидива по­липа эндометрия до 1 года отмечены у 2 женщин, от 1 года до 3 лет - у 7; из них у 4 - в репродуктивном возрасте, у 3 - в перименопаузе, у 2 - в постмено­паузе. В данной группе 5 пациенткам произведена гистерэктомия, 2 - аблация эндометрия, 2 назначе­на гормонотерапия.

polipy-endometriya-diagnostika-klinika-lechenie6
Отдаленные результаты лечения пациенток с полипами эндометрия после гистероскопическои операции и гормонального лечения

Таблица 3

Из 5 случаев гиперплазии эндометрия у 2 жен­щин рецидивы возникли до 1 года, у 3 - от 1 года до 2 лет; 2 женщины были в репродуктивном возрасте, 1 - в перименопаузе, 2 - в постменопаузе. В данной группе 2 пациенткам произведена гистерэктомия, 3 назначена гормонотерапия (табл. 4).

Рецидивы полипов эндометрия, гиперплазии эндометрия в основном возникали в сочетании с гинекологической патологией (миома матки, аде- номиоз), что явилось результатом проведения у 7 из 14 пациенток гистерэктомии.

polipy-endometriya-diagnostika-klinika-lechenie
Характер различных рецидивов у пациен­ток с полипами эндометрия

Таблица 4

Выводы

  1. У больных с полипами эндометрия гистероско­пия является методом выбора диагностики и лечения. Данный метод позволяет не только выявить эндомет­риальные полипы, но и определить их характер, ло­кализацию, осуществить контроль за их удалением как механическим методом, так и электрохирурги­ческим. Наилучшие результаты гормонотерапии по­лучены при сочетании железистых полипов и желе­зистой гиперплазии эндометрия в репродуктивном и перименопаузальном возрастах.
  2. При рецидивирующих полипах эндометрия тактика лечения зависит от его гистологической формы и возраста пациентки. Методами выбора являются гистерэктомия, электрохирургический ме­тод и гормонотерапия.

Список литературы

  1. Берека Дж. Гинекология по Эмилю Новаку / Дж. Берека, И. Адаши, П. Хиллард. - М.: Практика, 2002. - 892 с
  2. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. -   СПб.: Фолиант, 2О02. - 540 с.
  3. Бреусенко В.Г. Патология эндометрия в пери­оде постменопаузы (патогенез, клиника, лечение): Дис. ... д-ра мед. наук. - М., 1989. - 141 с.
  4. Вишневская Е.Е. Предопухолевые заболева­ния и злокачественные опухоли женских половых органов. - Минск: Вышэйшая школа, 2002. - 416 с.
  5. Возможность повышения эффективности гес- тагенотерапии полипов эндометрия у пациентов позднего репродуктивного периода / Е.Н. Карева, Н.Д. Гаспарян, Г.С. Гриненко и др. // Медико-био­логические науки для теоретической и клинической медицины. - М., 2003. - С. 32.
  6. Каппушева Л.М. Полипы эндометрия (диа­гностика, тактика лечения) / Л.М. Каппушева // Эн­доскопия в гинекологии. - М., 1999. - С. 594.
  7. Кулавский В.А. Физиология и патология эндо­метрия / В.А. Кулавский, В.А. Пушкарев, Е.В. Кулав­ский. - Уфа: Информреклама, 2003. - 196 с.
  8. Применение новых технологий для лечения больных с гиперпластическими процессами в эндо­метрии в период постменопаузы / Е. А. Шилина, Ю. А. Голова, В. Г. Бреусенко и др. // Рос. вестн. акуше- ра-гинеколога. - 2004. - №5. - С. 74-77.
  9. Савельева Г.М. Гистероскопия / Г.М. Савель­ева, В.Г. Бреусенко, Л.М. Каппушева. - М.: ГЭОТАР Медиа, 1999. - 176 с.
  10. Сметник В.П. Неоперативная гинекология / В.П. Сметник, Л.Г. Тумилович. - М: МИА, 2005. -   629 с.
  11. Шахламова М.Н. Диагностика и лечение ати­пической гиперплазии эндометрия в репродуктив­ном периоде / М.Н. Шахламова, К.Р. Бахтияров // Вопр. гинекологии, акушерства и перинатологии. -   2005. - №2. - С. 38-43.
  12. Endometrial polyps. A clinical study of 245 cases / T. Reslova, J. Tosner, M. Resl et.al. // Arch. Gynecol. Obstet. - 1999. - Vol. 262. - №3-4. - P. 133-139.
  13. Endometrial polyps: prevalence, detection, and malignant potential in women with abnormal uterine bleeding / P.G. Anastadiadis, N.G. Koutlaki, P.G. Skaphida et al. // Eur. J. Gynaecol. Oncol. - 2000. - Vol. 21. - №2. - P.180-183.
  14. Aromatase and response to its inhibitors in two types of endometrial cancer / L. Berstein, A. Kovalevskij, T. Zimarina et al. // Aromatase-2004: proc. Int. conf. -   Edinburg, 2004. - P. 12.
  15. Which endometrial polyps be resected? / T. Perez- Medina, O. Martinez, G. Folgueira, J. Bajo // J. Am. Ass. Gynecol. Laparosc. - 1999. - Vol. 6. - P. 4-71.
Автор
В.А. Пушкарев
Автор 2
Г.Т. Мустафина
Summary
The checkup and treatment results of 120 patients with endometrium polypus are presented. Women's age varied from 32 to 63 years and amounted on average 46,4 ± 2,9 years, 48 (40,0%) women of childbearing age, 72 (60,0%) - of premeno-pausal and postmenopausal ages. Postmenopause duration was from 1 year to 12 years. 91,7% patients had single polypus, 8,3% - plural polypus. The following forms were revealed during histological analysis: 40 (33,3%) patients had grandularpolypus, 37 (30,8%) - grandular- fibrous, 38 (31,7%) - had fibrous polypus. Women of childbearing age often had grandular polypus, women of premenopausal and postmenopausal ages often had grandular-fibrous and fibrous polypus. Further perfection showed, that 62 (77,5%) from 80 patients with different endometrium polypus clinically recovered after hysteroscopy polypectomy, 32 (51,6%) patients got hormonotherapy and 30 (48,4%) - did not. Endometrium polypus relapses mainly cropped up in combination with gynaecological pathology (hysteromyoma, adenomyosis), and as result for 7 from 14 hysterectomy was carried out. Hysteroscopy is a method of choice diagnostics and treatment for patients with endometrium polypus. The method allow not only to discover endometrium polypus, but also to determine their character, localization, to realize control for their mechanical and electrosurgical ablation. The best results are obtained when grandular endometrium polypus combined with childbearing and premenopausal ages. In view of relapsed endometrium polypus treatment tactics depends on his histological form and patient age. The methods of choice are hysterectomy, electrosurgical method and hormonotherapy.
Аннотация
Представлены результаты обследования и лечения 120 пациенток с полипами эн­дометрия. Возраст женщин колебался от 32 до 63 лет и в среднем равнялся 46,4 ± 2,9 года, из них. 48 (40,0%) были в репродуктивном возрасте, 72 (60,0%) - в пери- и пос­тменопаузальном. Длительность постменопаузы составляла от 1 года до 12 лет. У 91,7% пациенток полипы были одиночными, у 8,3% - множественными. При гистологичес­ком исследовании удаленных, полипов выявлены следующие формы: железистые по­липы - у 40 (33,3%) больных, железисто-фиброзные - у 37 (30,8%), фиброзные - у 38 (31,7%). Железистые полипы чаще встречались у женщин детородного возраста, железисто-фиброзные и фиброзные - в пери- и в постменопаузе. Отдаленные ре­зультаты показали, что у 62 (77,5%) из 80 больных, с различными полипами эндомет­рия после гистероскопической полипэктомии наступило клиническое выздоровление, из них. у 32 (51,6%), получавших, гормонотерапию, и у 30 (48,4%), не получавших.. Ре­цидивы полипов эндометрия в основном возникали в сочетании с гинекологической патологией (миома матки, аденомиоз), что явилось результатом проведения у 7из 14 гистерэктомии. У больных, с полипами эндометрия гистероскопия является методом выбора диагностики и лечения. Данный метод позволяет не только выявить эндомет­риальные полипы, но и определить их. характер, локализацию, осуществить контроль за их. удалением как механическим методом, так и электрохирургическим. Наилучшие результаты гормонотерапии получены при сочетании железистых полипов эндомет­рия в репродуктивном и перименопаузальном возрастах.. При рецидивирующих, по­липах эндометрия тактика лечения зависит от его гистологической формы и возраста пациентки. Методами выбора являются гистерэктомия, электрохирургический метод и гормонотерапия.
Категория
Ключевые слова
полипы эндометрия, диагностика, клиника, лечение.
Название на английском
Endometrium polypus (diagnostics, clinics, treatment)
Организация
Республика Башкортостан, г.Уфа, Проспект Октября, 73/1
Организация второго автора
Республика Башкортостан, г.Уфа, Проспект Октября, 73/1
Статус автора
Другое
Статус второго автора
Другое