Кашель или затрудненное дыхание у детей (ребенка)

  1. РЕБЕНОК С КАШЛЕМ
  2. ПНЕВМОНИЯ
  3. ТЯЖЕЛАЯ ПНЕВМОНИЯ
  4. ПНЕВМОНИЯ (НЕТЯЖЕЛАЯ)
  5. ВЫПОТ В ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ И ЭМПИЕМА ПЛЕВРЫ
  6. КАШЕЛЬ ИЛИ ПРОСТУДА
  7. СОСТОЯНИЯ, СОПРОВОЖДАЕМЫЕ АСТМОИДНЫМ ДЫХАНИЕМ
  8. БРОНХИОЛИТ
  9. АСТМА
  10. АСТМОИДНОЕ ДЫХАНИЕ ПРИ ПРОСТУДЕ
  11. СОСТОЯНИЯ, СОПРОВОЖДАЕМЫЕ СТРИДОРОМ
  12. ЛОЖНЫЙ КРУП (ПСЕВДОКРУП, ВИРУСНЫЙ КРУП)
  13. ДИФТЕРИЯ
  14. СОСТОЯНИЯ, СОПРОВОЖДАЕМЫЕ ХРОНИЧЕСКИМ КАШЛЕМ
  15. КОКЛЮШ
  16. ТУБЕРКУЛЕЗ
  17. АСПИРАЦИЯ ИНОРОДНОГО ТЕЛА
  18. СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Кашель и затрудненное дыхание — наиболее часто встречающиеся проблемы у маленьких детей. Причины варьируют от средней тяжести, самокупирующегося заболевания до тяжелых, угрожающих жизни состоя­ний. Данная глава представляет собой руководство по ведению наиболее важных причин кашля и/или затрудненного дыхания у детей в возрасте от 2 мес до 5 лет. Дифференциальная диагностика этих состоя­ний описана в главе 2. Их ведению у младенцев в воз­расте < 2 мес посвящена глава 3, а у детей с тяжелым нарушением питания — глава 7.

В большинстве случаев кашель наблюдается при про­студе, нередко отмечается по нескольку эпизодов в год у одного ребенка. Из серьезных заболеваний, сопрово­ждающихся кашлем или затрудненным дыханием, наи­более часто встречается пневмония, которую следует предполагать в первую очередь при проведении диффе­ренциального диагноза (табл. 1).

Таблица 1.

kashel-ili-zatrudnennoe-d-hanie1
Дифференциальный диагноз у ребенка с кашлем или затрудненным дыханием

РЕБЕНОК С КАШЛЕМ

Анамнез

Обратите особое внимание на следующие признаки: кашель

  •  продолжительность (число дней);
  •  пароксизмальный кашель с характерным судо­рожным вдохом, или рвотой, или с центральным цианозом;

Контакт с членом семьи больным туберкулезом (или страдающим хроническим кашлем); наличие в анамнезе внезапной механической обструкции дыхательных путей (например, если ребе­нок чем-то подавился);

подтвержденная ВИЧ-инфицированность ребенка; перечень сделанных прививок: БЦЖ, АКДС, корь, Hib; астма у ребенка или в семейном анамнезе.

Физикальное обследование Общий осмотр

Центральный цианоз;

Кряхтящее дыхание, раздувание крыльев носа, астмо- идное дыхание, стридор;

Кивательные движения (движения головы, синхрон­ные с вдохом, указывающие на тяжелую дыхательную недостаточность);

Повышение давления в яремной вене; выраженная бледность ладоней.

Грудная клетка

Частота дыхательных движений (подсчитайте их число за 1 мин, когда ребенок спокоен); учащенное дыхание:

  • втяжение нижней части грудной клетки во время дыхания;
  • смещение верхушечного толчка/смещение трахеи со средней линии;
  • при аускультации легких — влажные хрипы или брон­хиальное дыхание;
    • в возрасте < 2 мес: & 60 дыхательных движений;
    • в возрасте 2-11 мес: & 50 дыхательных движений;
    • в возрасте 1-5 лет: & 40 дыхательных движений;
  • при аускультации сердца — ритм галопа;
  • при перкуссии — признаки выпота в плевральной полости (тупой перкуторный звук) или пневмоторакса (коробочный или тимпанический звук).

Примечание: втяжение нижней части грудной клетки возникает при вдохе; если происходит втяжение только межреберных промежутков или надключичных областей при дыхании ребенка, это не рассматривается как втяже­ние нижней части грудной клетки.

Живот

 Пальпируемые образования, например увеличенные лимфатические узлы; увеличение печени и селезенки.

Дополнительные исследования

Пульсоксиметрия — для определения показаний к началу кислородотерапии или ее прекращению.

Рентгенологическое исследование грудной клетки — у детей с очень тяжелой пневмонией; с тяжелой пневмо­нией, не реагирующей на лечение, или с осложнениями, или ассоциированной с ВИЧ-инфекцией.

ПНЕВМОНИЯ

Пневмония обычно вызывается вирусами или бак­териями. Большинство серьезных случаев имеет бакте­риальную природу. Однако на основании клинических симптомов или данных рентгенологического исследо­вания грудной клетки вид возбудителя определить, как правило, невозможно. По клиническому течению пневмония классифицируется как очень тяжелая, тяже­лая или нетяжелая. Во всех случаях необходима тера­пия антибиотиками. Тяжелая и очень тяжелая пнев­мония требуют дополнительного лечения, например кислородотерапии, проводимой в условиях стационара (табл. 2).

ОЧЕНЬ ТЯЖЕЛАЯ ПНЕВМОНИЯ

Диагноз

Кашель или затрудненное дыхание + по крайней мере один из следующих симптомов:

  •  центральный цианоз;
  •  неспособность сосать грудь или пить, или срыгивание всей пищи;
  •  судороги, заторможенность или отсутствие сознания;
  •  тяжелая дыхательная недостаточность.

 

Таблица 2.

kashel-ili-zatrudnennoe-d-hanie2
Классификация тяжести пневмонии

Помимо этого, могут присутствовать некоторые или все другие признаки пневмонии или тяжелой пневмонии, например:

  •  учащенное дыхание:
    • возраст < 2 мес:              & 60/мин;
    • возраст 2-11 мес:           & 50/мин;
    • возраст 1-5 лет:              & 40/мин;
  •  раздувание крыльев носа;
  •  кряхтящее дыхание (у младенцев раннего возраста);
  •  втяжение нижней части грудной клетки (возникает при вдохе; если происходит втяжение только межре­берных промежутков или надключичных областей при дыхании ребенка, это не рассматривается как втяже­ние нижней части грудной клетки);
  •  симптомы пневмонии при аускультации грудной клетки:
  •  ослабленное дыхание;
  •  бронхиальное дыхание;
  •  влажные хрипы;
  •  ослабление голосового резонанса над плевральным экссудатом, усиление — над долевым уплотнением;
  •  шум трения плевры.

Если возможно проведение пульсоксиметрии, опре­делите уровень насыщения артериальной крови кис­лородом у всех детей с подозрением на тяжелую или очень тяжелую пневмонию.

Если возможно, проведите рентгенологическое иссле­дование грудной клетки для определения выпота в плевральной полости, эмпиемы плевры, пневмото­ракса, пневматоцеле, интерстициальной пневмонии и перикардиального выпота.

Выдох                              Вдох

kashel-ili-zatrudnennoe-d-hanie3
Раздувание крыльев носа: при вдохе они отклоняются кнаружи

 

Выдох                      Вдох

kashel-ili-zatrudnennoe-d-hanie4
Втяжение нижней части грудной клетки при вдохе

 

Лечение

Госпитализируйте ребенка.

Антибиотикотерапия

Дети 2-59 месяцев с очень тяжелой пневмонией должны получать в качестве антибиотиков первого выбо­ра в/в или в/м ампициллин: 50 мг/кг или бензилпе­нициллин 50 000 Ед/кг каждые 6 часов + гентамицин 7,5 мг/кг 1 раз/день минимум 5 дней.

Цефтриаксон должен использоваться как антибиотик второго ряда у детей с тяжелой пневмонией при отсут­ствии эффекта от лечения первого выбора.

Дайте ампициллин (50 мг/кг в/м через каждые 6 ч) и гентамицин (7,5 мг/кг в/м 1 раз в день) в тече­ние 5 дней; затем, если ребенок хорошо реагирует на антибиотикотерапию, завершите лечение дома или в больнице назначением перорального амоксицилли- на (15 мг/кг 3 раза в день) + в/м гентамицин 1 раз в день в течение 5 дней.

Другой вариант: хлорамфеникол (25 мг/кг в/м или в/в через каждые 8 часов) до улучшения состояния ребен­ка. Затем продолжайте перорально 4 раза в день до завершения 10-дневного курса. Или используйте цефтриаксон (80 мг/кг в/м или в/в 1 раз в день).

Если состояние ребенка не улучшается в течение 48 ч, переходите на лечение гентамицином (7,5 мг/кг в/м 1 раз в день) и клоксациллином (50 мг/кг в/м или в/в через каждые 6 ч), как описано ниже при ста­филококковой пневмонии. Когда состояние ребенка улучшится, продолжайте давать клоксациллин (или диклоксациллин) перорально 4 раза в день до завер­шения 3-недельного курса.

Кислородотерапия

Показана всем детям с очень тяжелой пневмонией.

Если есть возможность проведения пульсоксиметрии, используйте ее с целью определения показаний для кислородотерапии (насыщение артериальной крови кислородом менее 90%).

Используйте назальную вилку, назальный или носо­глоточный катетер.

Для младенцев раннего возраста лучше всего исполь­зовать назальные вилки. Применение лицевых или головных масок не рекомендуется. Подача кислорода должна быть доступна постоянно.

Продолжайте давать кислород до тех пор, пока не исчезнут признаки гипоксии (такие, как выражен­ное втяжение нижней части грудной клетки или часто­та дыхания & 70/мин).

Если есть возможность для проведения пульсокси- метрии, пробуйте при стабильном состоянии ребенка ежедневно на какое-то время прекращать подачу кис­лорода. Если при этом насыщение крови будет устойчи­во держаться на уровнях выше 90%, кислородотерапию можно полностью прекратить. Дальнейшее продолже­ние данного вида лечения не приносит пользы. Медсестры должны проверять каждые 3 часа, не заблокированы ли слизью катетер или вилка, пра­вильно ли они установлены, и плотно ли держатся все соединения.

Два основных источника кислорода — баллоны и кон­центраторы кислорода. Важно, чтобы все оборудование проверялось на совместимость отдельных элементов и правильно обслуживалось, и чтобы персонал был обу­чен пользоваться им.

Поддерживающий уход

  •  Если у ребенка значительно повышена температура тела (& 39°C), что нарушает общее состояние, дайте парацетамол.
  •  При астмоидном дыхании дайте быстродействующее бронхолитическое средство.
  •  Удалите путем осторожной аспирации все густые выделения из ротоглотки, если ребенок не может их сам выплюнуть.
  •  Убедитесь в том, что ребенок получает ежедневно необходимый объем жидкости в соответствии с воз­растом, но избегайте гипергидратации.
    •   Поощряйте грудное вскармливание и прием жид­кости перорально.
    •   Если ребенок не может пить, давайте жидкость частыми небольшими порциями через назога- стральный катетер. Если ребенок может самостоя­тельно пить (сосать), не применяйте назогастраль- ный катетер, поскольку при этом увеличивается риск аспирационной пневмонии. Если одновре­менно с назогастральным введением жидкости подается кислород, пропустите оба зонда через одну и ту же ноздрю.
  •  Желательно как можно раньше переводить ребенка на обычное кормление (как только он будет в состоя­нии принимать пищу).
kashel-ili-zatrudnennoe-d-hanie5
1. Нормальная рентгенограмма грудной клетки            2. Рентгенограмма грудной клетки при правосторонней нижнедолевой пневмонии, проявляющаяся массивным затемнением           

Наблюдение

Медсестра должна проверять состояние ребенка по крайней мере через каждые 3 ч, а врач — не реже 2 раз в день. При отсутствии осложнений в течение 2 дней должны проявиться признаки улучшения (не такое частое дыхание, уменьшение втяжения нижней части грудной клетки, снижение температуры тела и улучшение способности принимать пищу и пить).

Осложнения

Если состояние ребенка не улучшается через 2 дня или если оно ухудшается, обследуйте на предмет осложне­ний или другой патологии. Если возможно, проведите рентгенологическое исследование грудной клетки. Наиболее типичные осложнения описаны ниже.

kashel-ili-zatrudnennoe-d-hanie6
Рентгенограмма грудной клетки при стафилококковой пневмонии. Типичные признаки: пневматоцеле и абсцесс с газожидкостным уровнем

 

kashel-ili-zatrudnennoe-d-hanie7
Рентгенограмма грудной клетки при пневмотораксе. Правое легкое (на иллюстрации слева) поджато к корню, окружено прозрачной средой без легочной структуры. Справа видна нормальная ткань с характерным легочным рисунком

 

kashel-ili-zatrudnennoe-d-hanie8
Рентгенограмма при чрезмерном расширении грудной клетки.
Типичные признаки: увеличение поперечного диаметра, более горизонтальное расположение ребер, уменьшение тени сердца и сплюснутые куполы диафрагмы

 

kashel-ili-zatrudnennoe-d-hanie9
Рентгенограмма грудной клетки при милиарном туберкулезе.
Видны многочисленные диффузно расположенные мелкие инфильтраты в обоих легких: картина «снежной бури»

Стафилококковая пневмония. Подозрением служат стремительное ухудшение состояния, несмотря на лече­ние, наличие рентгенологически подтвержденных пнев- матоцеле или пневмоторакса, многочисленных грампо- ложительных кокков в мокроте или выраженного роста Staphylococcus aureus в посеве мокроты или жидкости, полу­ченной при пункции плевральной полости. Дополнительный признак — наличие множественных гнойничков на коже.

Лечите клоксациллином (50 мг/кг в/м или в/в через каждые 6 ч) и гентамицином (7,5 мг/кг в/м или в/в 1 раз в день). Когда состояние ребенка улучшит­ся, продолжайте давать клоксациллин перорально 4 раза в день до завершения 3-недельного курса. Обратите внимание на то, что вместо клоксациллина можно применять другие противостафилококковые антибиотики, например оксациллин, флуклоксацил- лин или диклоксациллин.

Эмпиема плевры. Следует подозревать при затяж­ной лихорадке и физикальных и рентгенологических при­знаках наличия жидкости в плевральной полости.

Диагностика и лечение описаны ниже.

Туберкулез. При лихорадке на протяжении более 2 нед в сочетании с признаками пневмонии необходимо обследовать ребенка на туберкулез. Если невозможно объяснить повышение температуры другой причиной, следует поставить предварительный диагноз туберкулеза и начинать курс противотуберкулезной терапии в соот­ветствии с национальными рекомендациями и с после­дующей оценкой эффекта лечения.

ВИЧ-инфицированные дети (или с подозрением на ВИЧ-инфекцию). Проведение антибиотикотерапии у ВИЧ-инфицированных детей и детей с подозрением на ВИЧ-инфекцию имеет определенную специфику. Хотя пневмония у многих из них имеет ту же этиологию, что и у детей без ВИЧ, в возрасте 4-6 мес нередко возника­ет пневмоцистная пневмония, которая требует соответ­ствующего лечения.

Давайте ампициллин + гентамицин в течение 10 дней, как указано выше.

Если состояние ребенка не улучшается в течение 48 ч, переходите к применению цефтриаксона (80 мг/кг в/в в течение 30 мин 1 раз в день), если он имеется в наличии. Если нет, давайте гентамицин + клоксацил­лин, как указано выше.

Также дайте большую дозу ко-тримоксазола (8 мг/кг триметоприма и 40 мг/кг сульфаметоксазола в/в через каждые 8 ч или перорально 3 раза в день) в течение 3 нед.

ТЯЖЕЛАЯ ПНЕВМОНИЯ

Диагноз

Кашель или затрудненное дыхание + по крайней мере один из следующих признаков:

  •  втяжение нижней части грудной клетки;
  •  раздувание крыльев носа;
  •  кряхтящее дыхание (у младенцев раннего возраста).

 Убедитесь, что нет признаков очень тяжелой пневмо­нии, таких как:

  •  центральный цианоз;
  •  неспособность сосать грудь или пить;
  •  срыгивание всей принятой пищи;
  •  судороги, заторможенность или отсутствие соз­нания;
  •  тяжелая дыхательная недостаточность.

Кроме того, могут также присутствовать некоторые или все остальные признаки пневмонии:

учащенное дыхание:

  • возраст < 2 мес:        60/мин;
  • возраст 2-11 мес:      50/мин;
  • возраст 1-5 лет:        40/мин;

при аускультации грудной клетки признаки пневмонии:

  •  ослабленное дыхание;
  •  бронхиальное дыхание;
  •  влажные хрипы;
  •  ослабление голосового резонанса над плевраль­ным экссудатом, усиление — над долевым уплот­нением;
  •  шум трения плевры.

Обычные рентгенограммы редко дают информацию, которая влияет на ведение случаев тяжелой пневмонии, поэтому проводить рентгенологическое исследование не рекомендуется.

Лечение

Госпитализируйте ребенка

Антибиотикотерапия

Дети 2-59 месяцев с тяжелой пневмонией долж­ны получать амоксициллин внутрь по меньшей мере 40 мг/кг/доза дважды в день 5 дней.

У детей с ВИЧ/СПИД должны соблюдаться особые рекомендации по лечению тяжелой пневмонии.

Давайте бензилпенициллин (50 000 ЕД/кг в/м или в/в через каждые 6 ч) по крайней мере 3 дня.

Когда ребенку станет лучше, переходите на амокси­циллин (перорально 25 мг/кг 2 раза в день). Общая продолжительность курса — 5 дней.

Если ребенку не становится лучше в течение 48 ч или его состояние ухудшается, подозревайте нали­чие осложнений и лечите соответственно (см. выше, как рекомендуется при очень тяжелой пневмонии, и ниже, как следует действовать в случае подозре­ния на ВИЧ-инфекцию). Если очевидных осложнений нет, переходите к хлорамфениколу (25 мг/кг через каждые 8 часов в/м или в/в) до тех пор, пока само­чувствие ребенка не улучшится. Затем продолжай­те его давать перорально до завершения полного 10-дневного курса.

Кислородотерапия

Если имеется, дайте кислород любому ребенку с рез­ким втяжением нижней части грудной клетки или частотой дыхания & 70/мин.

Поддерживающий уход

См. выше описание для случаев очень тяжелой пнев­монии.

Наблюдение

Медсестра должна проверять состояние ребенка по крайней мере через каждые 3 ч, а врач — не реже 2 раз в день. Отмечайте частоту дыхания и температу­ру тела, проверяйте уровень сознания ребенка и его способность пить или сосать грудь. При отсутствии осложнений в течение 2 дней должны проявиться при­знаки улучшения (не такое частое дыхание, уменьше­ние втяжения нижней части грудной клетки, снижение температуры тела и улучшение способности принимать пищу и пить).

Осложнения

ВИЧ-положительные дети (или с подозрением на ВИЧ-инфекцию)

Давайте ампициллин + гентамицин в течение 10 дней, как при очень тяжелой пневмонии.

Если состояние ребенка не улучшается в течение 48 ч, переходите на лечение цефтриаксоном (80 мг/кг в/в в течение 30 мин 1 раз в день) при его наличии. Если его нет, дайте гентамицин + клоксациллин как при очень тяжелой пневмонии.

Ребенку в возрасте 2-11 мес также дайте высо­кую дозу ко-тримоксазола (8 мг/кг триметоприма и 40 мг/кг сульфаметоксазола в/в через каждые 8 часов или перорально 3 раза в день) в течение 3 нед. Ребенка в возрасте 1-5 лет лечите по такой схеме только в том случае, если есть клинические признаки пневмоцистной пневмонии (например, симптомы интерстициальной пневмонии по резуль­татам рентгенологического исследования грудной клетки).

Дальнейшее ведение ребенка, включая профилакти­ку пневмоцистной пневмонии.

ПНЕВМОНИЯ (НЕТЯЖЕЛАЯ)

Диагноз

При обследовании у ребенка выявляется кашель или затрудненное или учащенное дыхание:

  •   возраст 2-11 мес: & 50/мин;
  •   возраст 1-5 лет: & 40/мин

Убедитесь в том, что у ребенка нет ни одного из симп­томов тяжелой или очень тяжелой пневмонии, пере­численных в разделах выше.

Кроме того, могут выявиться другие признаки пнев­монии (при аускультации): влажные хрипы, ослаблен­ное или бронхиальное дыхание.

Лечение

Лечите ребенка амбулаторно.

Дети с нетяжелой пневмонией без свистящих хрипов должны получать амоксициллин внутрь. Исключением являются пациенты с ВИЧ:

  •     при низкой распространенности ВИЧ: амоксицил- лин по крайней мере 40 мг/кг/доза 2 раза в день 3 дня;
  •     при высокой распространенности ВИЧ — то же назначение в течение 5 дней.

Необходима возможность использования препара­тов второго ряда для детей с нетяжелой пневмонией, состояние которых не улучшилось на фоне амоксицил- лина как антибиотика первого выбора.

Антибиотики не должны назначаться рутинно у детей 2-59 месяцев с нетяжелой пневмонией при нали­чии свистящих хрипов без лихорадки (при темпера­туре < 38°С), так как в большинстве таких случаев их этиология вирусная.

При отсутствии ВИЧ-инфекции давайте ко-тримокса- зол (4 мг/кг триметоприма/20 мг/кг сульфаметок- сазола 2 раза в день) в течение 3 дней или амокси- циллин (25 мг/кг 2 раза в день) в течение 3 дней. ВИЧ-инфицированным детям рекомендуется прово­дить лечение в течение 5 дней.

Осложнения

ВИЧ-инфицированные дети (или с подозрением на ВИЧ-инфекцию)

Детям, которым проводится профилактика пневмо­цистной пневмонии, или которые живут в регионе, где она обычно проводится, лечат пневмонию по возможно­сти амоксициллином, а не котримоксазолом.

Последующее наблюдение

Рекомендуйте матери кормить ребенка гру­дью. Посоветуйте ей принести ребенка снова через 2 дня или раньше, если ребенку станет хуже или он не сможет пить или сосать грудь. При повторном обращении:

  •  если дыхание улучшилось (одышка уменьшилась), температура тела снизилась, и ребенок начал луч­ше есть, завершите 3-дневный курс антибиотико­терапии;
  •  если ситуация с частотой дыхания, температурой тела и кормлением не улучшается, переходите к антибио­тикам второго ряда и предложите матери обратиться вновь через 2 дня;
  •  если есть признаки тяжелой или очень тяжелой пнев­монии, госпитализируйте ребенка и лечите в соответ­ствии с рекомендациями, приведенными выше.

ВЫПОТ В ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ И ЭМПИЕМА ПЛЕВРЫ

Диагноз

У ребенка с тяжелой или очень тяжелой пневмо­нией возможно образование воспалительного выпо­та в плевральной полости или развитие эмпиемы плевры.

При обследовании выявляются тупой звук при пер­куссии грудной клетки, ослабленное дыхание или его отсутствие над пораженной областью.

На раннем этапе, до полного развития экссудативного процесса, иногда выслушивается шум трения плевры.

Рентгенологическое исследование грудной клетки позволяет обнаружить жидкость в плевральной поло­сти с одной или обеих сторон.

При наличии эмпиемы лихорадка продолжает дер­жаться, несмотря на терапию антибиотиками, а плев­ральная жидкость — мутная или носит явно гнойный характер.

Лечение

Дренирование

Плевральный выпот необходимо удалить, если он зна­чительный по объему. Если обнаруживается двусто­ронний выпот, удалите его с обеих сторон. Возможно, потребуется повторить дренирование 2-3 раза, если жидкость будет вновь скапливаться.

Последующее ведение зависит от характера жидко­сти, полученной при дренировании.

Где это возможно, следует провести анализ плев­ральной жидкости на содержание белка и глюкозы, диф­ференцированный подсчет в ней форменных элемен­тов крови, окраску мазков про Граму и Цилю-Нильсену, посевы с целью выделения культур бактерий, в том числе микобактерий туберкулеза.

Антибиотикотерапия

Дайте хлорамфеникол (25 мг/кг в/м или в/в через каждые 8 ч) до улучшения состояния ребенка. Затем продолжайте давать его перорально 4 раза в день до завершения 4-недельного курса.

Если выявлена инфекция Staphylococcus aureus, дай­те клоксациллин (50 мг/кг в/м или в/в через каждые 6 ч) или гентамицин (7,5 мг/кг в/м или в/в 1 раз в день). Когда состояние ребенка улучшится, про­должайте давать клоксациллин перорально 4 раза в день. Общая длительность курса лечения должна составлять 3 нед.

Отсутствие улучшения

Если повышенная температура тела и другие при­знаки заболевания сохраняются, несмотря на соответ­ствующие дренирование и терапию антибиотиками, оцените состояние с целью исключения возможного туберкулеза.

Может потребоваться пробное лечение туберкулеза.

КАШЕЛЬ ИЛИ ПРОСТУДА

Это распространенные самокупирующиеся вирусные инфекции, при которых требуется только поддерживаю­щий уход. Антибиотики давать не следует. У некоторых детей, особенно у младенцев, может появиться астмо- идное дыхание или стридор. В большинстве случаев болезнь проходит в течение 2 недель. Кашель, про­должающийся 30 дней или более, может быть вызван туберкулезом, астмой, коклюшем или обусловлен ВИЧ- инфекцией.

Диагноз

Типичные признаки:

  •  кашель;
  •  насморк;
  •  дыхание через рот;
  •  лихорадка.
  •  Следующие признаки отсутствуют:
    •   учащенное дыхание;
    •   втяжение нижней части грудной клетки;
    •   стридор в состоянии покоя;
    •   общие опасные признаки.

У детей младшего возраста может наблюдаться аст- моидное дыхание.

Лечение

Лечите ребенка амбулаторно.

Смягчайте горло и облегчайте кашель безопасными средствами, например теплым сладким питьем.

При высокой лихорадке (^ 39°C), если это нарушает самочувствие ребенка, давайте парацетамол.

Очищайте нос ребенка от выделений перед кормле­нием, используя ткань, смоченную в воде, скрутив из нее остроконечный тампон.

Не давайте ничего из приведенного ниже:

  •  антибиотики (они неэффективны и не предотвра­щают развития пневмонии);
  •  средства, содержащие атропин, кодеин и его про­изводные или алкоголь (они могут нанести вред);
  •   капли от насморка.

Последующее наблюдение

Посоветуйте матери:

  •  кормить ребенка грудью;
  •  следить за возможным появлением учащенного или затрудненного дыхания и в таком случае вновь обра­титься к врачу;
  •  вновь обратиться в больницу, если ребенку станет хуже или он не сможет пить или сосать грудь.

СОСТОЯНИЯ, СОПРОВОЖДАЕМЫЕ АСТМОИДНЫМ ДЫХАНИЕМ

Астмоидное дыхание характеризуется высокими, сви­стящими звуками в конце каждого выдоха. Этот феномен обусловлен спастическим сужением мелких разветвлений бронхов. Для того чтобы услышать астмоидное дыхание, даже в легких случаях, приложите ухо ко рту ребенка и выс­лушивайте дыхание, когда ребенок спокоен, или используй­те фонендоскоп для прослушивания дыхания или хрипов.

В первые 2 года жизни астмоидное дыхание в основном вызывается острыми вирусными респираторными инфекци­ями, например бронхиолитом или простудой. У детей старше 2 лет астмоидное дыхание бывает в основном обусловлено астмой (табл. 3). Иногда с астмоидным дыханием поступа­ет ребенок больной пневмонией. Во всех случаях важно не упустить пневмонию, особенно в первые 2 года жизни.

Анамнез

  •  Предыдущие случаи астмоидного дыхания;
  •  положительная реакция на бронхолитические средства;
  •  установленный диагноз астмы.

Обследование

  •  Свистящие хрипы на выдохе;
  •  затяжной выдох;
  •  коробочный перкуторный звук;
  •  расширение грудной клетки;
  •  сухие хрипы при аускультации легких.

Таблица 3.

kashel-ili-zatrudnennoe-d-hanie11
Дифференциальный диагноз у ребенка с астмоидным дыханием

Отклик на быстродействующее бронхолитическое средство

Если причина астмоидного дыхания неясна, или если у ребенка также наблюдается учащенное дыхание или втяжение грудной клетки, дайте быстродействую­щее бронхолитическое средство и оцените состояние через 15 мин. Реакция на быстродействующее брон­холитическое средство помогает поставить основной диагноз и провести лечение.

Дайте быстродействующее бронхолитическое сред­ство по одному из следующих вариантов:

  •  аэрозоль сальбутамола;
  •  сальбутамол через ингалятор с контролируемой дозой и разделительным устройством.
    •     Дети с острым бронхообструктивным синдромом/ бронхиальной астмой должны получать ингаля­ционный сальбутамол с помощью дозированного ингалятора со спейсером для облегчения бронхо­обструкции.
    •     Пероральный сальбутамол не должен использо­ваться для лечения острого или персистирующе- го бронхообструктивного синдрома, если досту­пен ингаляционный сальбутамол. Пероральный сальбутамол бесполезен для тестирования ответа на бронхолитики.

Если нет возможности использовать сальбутамол, введите подкожно адреналин.

Оцените реакцию через 15 мин. Признаки улучшения:

  •     уменьшение выраженности расстройства дыхания (более свободное дыхание);
  •     уменьшение втяжения нижней части грудной клетки;
  •     аускультативно — менее ослабленное дыхание.

Дети, у которых остаются признаки гипоксии (напри­мер, центральный цианоз, неспособность пить вслед­ствие дыхательной недостаточности, резкое втяжение нижней части грудной клетки) или с учащенным дыха­нием, должны быть госпитализированы.

БРОНХИОЛИТ

Бронхиолит — это вирусная инфекция нижних дыха­тельных путей, которая обычно тяжело протекает у мла­денцев раннего возраста, характеризуется сезонным повышением частоты случаев и при которой нарушает­ся проходимость нижних дыхательных путей и возника­ет астмоидное дыхание. Наиболее часто возбудителем является респираторный синцитиальный вирус. Иногда (в определенных условиях — часто) возникает вторич­ная бактериальная инфекция. Поэтому ведение случаев бронхиолита с учащенным дыханием или другими призна­ками дыхательной недостаточности осуществляют так же, как и при пневмонии. Эпизоды астмоидного дыхания могут наблюдаться в течение ряда месяцев после пере­несенного бронхиолита, но в конечном итоге дыхание нормализуется.

Диагноз

При физикальном обследовании выявляются следую­щие типичные проявления бронхиолита:

  •  проявления астмоидного дыхания, не устраняемые тремя последовательными дозами быстродействую­щих бронхолитических средств;
  •  расширение грудной клетки с усилением перкуторно­го звука;
  •  втяжение нижней части грудной клетки;
  •  мелкопузырчатые или сухие хрипы при аускультации легких;
  •  нарушение сосания и питья из-за расстройства дыхания.

Лечение

Большинство детей можно лечить дома, но тех, у кого есть следующие симптомы, необходимо лечить в стационаре.

Признаки тяжелой или очень тяжелой пневмонии:

  •  центральный цианоз;
  •  неспособность сосать грудь или пить, или срыгивание всей принятой пищи;
  •  судороги, заторможенность или отсутствие сознания;
  •  втяжение нижней части грудной клетки;
  •  раздувание крыльев носа;
  •  кряхтящее дыхание (у младенцев раннего возраста).

Признаки дыхательной недостаточности:

  •  очевидный дискомфорт в процессе дыхания;
  •  трудно пить, есть или говорить.

Антибиотикотерапия

Если лечение проводится дома, дайте ко-тримоксазол (4 мг/кг триметоприма + 20 мг/кг сульфаметоксазо- ла 2 раза в день) или амоксициллин (25 мг/кг 2 раза в день) перорально в течение 3 дней, если у ребенка учащенное дыхание.

Если имеется дыхательная недостаточность, напри­мер втяжение нижней части грудной клетки, но ребе­нок может пить, и нет центрального цианоза, давайте бензилпенициллин (50 000 ЕД/кг в/м или в/в через каждые 6 ч) по меньшей мере в течение 3 дней. Когда состояние ребенка улучшится, переходите на перо­ральный амоксициллин (25 мг/кг 2 раза в день) в течение 3 дней.

Если есть признаки очень тяжелой пневмонии (цен­тральный цианоз или неспособность пить), давайте хлорамфеникол (25 мг/кг в/м или в/в через каждые 8 ч) до тех пор, пока состояние ребенка не улучшится. Затем продолжайте пероральный прием антибиотика до завершения общего 10-дневного курса.

Кислород

Давайте кислород всем детям с астмоидным дыхани­ем и тяжелой дыхательной недостаточностью (как при пневмонии).

Рекомендуемые методы подачи кислорода — назаль­ная вилка или катетер. Можно также использовать носоглоточный катетер. Назальная вилка — самый лучший способ подачи кислорода для младенцев ран­него возраста.

Продолжайте кислородотерапию до тех пор, пока не исчезнут признаки гипоксии, после чего пользы от подачи кислорода уже не будет.

Медсестра должна проверять каждые 3 часа, в пра­вильном ли положении находятся зонд или вилки, не заби­ты ли они слизью, и все ли соединения надежны.

Поддерживающий уход

Если у ребенка значительно повышена температура тела (^ 39°C), что нарушает общее состояние, дайте парацетамол.

Убедитесь в том, что ребенок получает ежедневно необ­ходимый объем жидкости в соответствии с возрастом, но избегайте гипергидратации. Поощряйте грудное вскармливание и прием жидкости перорально.

Желательно как можно раньше переводить ребенка на обычное кормление (как только он будет в состоя­нии принимать пищу).

Наблюдение

Состояние госпитализированного ребенка должно оцениваться медсестрой через каждые 6 ч (или каждые 3 ч, если есть признаки очень тяжелого заболевания), врачом — по крайней мере 1 раз в день. Ведите мони­торинг кислородотерапии. Необходимо вовремя распо­знать признаки прогрессирующей дыхательной недоста­точности: нарастание гипоксии и расстройств внешнего дыхания, ведущих к функциональному истощению.

Осложнения

Если ребенок не реагирует на кислородотерапию, или его состояние внезапно ухудшается, проведите рентгенологическое исследование грудной клетки для исключения пневмоторакса.

Напряженный пневмоторакс, вызывающий тяжелые расстройства дыхания и смещение средостения, требует немедленного вмешательства — плевральной пункции для того, чтобы выпустить воздух, находящийся под дав­лением (после этого необходимо обеспечить постоянный выход воздуха, для чего вводится плевральная дренажная трубка с водяным клапаном на то время, пока утечка воз­духа не прекратится спонтанно, а легкое не развернется).

АСТМА

Бронхиальная астма — хроническое воспалительное заболевание, проявляющееся обратимым нарушением проходимости нижних дыхательных путей. Она характе­ризуется повторяющимися приступами одышки с астмо­идным дыханием, часто сопровождающимися кашлем и хорошо реагирующими на лечение бронхолитическими и противовоспалительными средствами. Антибиотики следует назначать только тогда, когда есть признаки пневмонии.

Диагноз

Основное значение имеет наличие в анамнезе реци­дивов астмоидного дыхания, часто с кашлем. Результаты обследования могут включать:

  •  расширение грудной клетки;
  •  втяжение нижней части грудной клетки при дыхании;
  •  удлиненный выдох со слышимыми на расстоянии сви­стящими хрипами;
  •  аускультативно — ослабленное дыхание (при значи­тельной обструкции дыхательных путей);
  •  отсутствие лихорадки;
  •  хорошая реакция на лечение бронхолитическими средствами.

Если диагноз неопределенный, дайте дозу быстродей­ствующих бронхолитических средств — см. адреналин и сальбутамол. В случае астмы состояние ребенка быстро улучшается: снижается частота дыхания, уменьшается втяжение нижней части грудной клетки, снижаются дру­гие проявления дыхательной недостаточности. Ребенку с тяжелой астмой может потребоваться несколько доз бронхолитических средств, прежде чем реакция станет очевидной.

Лечение

При первом эпизоде астмоидного дыхания, без дыха­тельной недостаточности, ребенка можно вести дома только на основе поддерживающего ухода. Давать бронхолитические средства нет необходимости.

Если у ребенка дыхательная недостаточность или рецидивирующие приступы астмоидного дыхания, дайте сальбутамол через распылитель или дозиро­ванный ингалятор. Если сальбутамола нет в нали­чии, введите подкожно адреналин. Повторно оцените состояние ребенка через 30 мин для определения последующего лечения.

  •   Если дыхательная недостаточность купирована, и у ребенка нет учащенного дыхания, рекомендуй­те матери использовать аэрозоль сальбутамола или, если его нет, сироп или таблетки сальбутамо­ла в домашних условиях.
  •   Если дыхательная недостаточность сохраняется, госпитализируйте ребенка и лечите кислородом, быстродействующими бронхолитическими и други­ми лекарственными средствами, как описано ниже.

Если у ребенка центральный цианоз или он не может пить, госпитализируйте его и лечите кислородом, быстродействующими бронхолитиками и другими лекарственными средствами, как описано ниже.

В случае госпитализации быстро дайте ребенку кисло­род, быстродействующие бронхолитические средства и первую дозу кортикостероидных средств. Положительный отклик (уменьшение дыхательной недостаточности, улучшение дыхания при аускультации) должен проявиться через 5 мин. Если этого не происходит, продолжайте давать быстродействующие бронхолитиче­ские средства с интервалами, не превышающими 1 час.

Если нет реакции после 3 доз быстродействующих бронхолитических средств, дополнительно введите в/в аминофиллин.

Кислород

В случаях астмы назначайте кислород всем детям, у которых наблюдается цианоз, и тем, у которых затрудненное дыхание мешает говорить, принимать пищу или сосать грудь.

Быстродействующие бронхолитические средства

Применяйте один из следующих методов применения быстродействующих бронхолитических средств — аэро­золь сальбутамола, сальбутамол через дозированный ингалятор с расширительной емкостью (спейсером) или адреналин подкожно, как описано ниже.

(1) Аэрозоль сальбутамола

Интенсивность источника для распылителя должна быть, по меньшей мере, 6-9 л/мин. Рекомендуемые мето­ды — воздушный компрессор или кислородный баллон. Если нет ни того, ни другого, используйте ножной насос (простой и надежный, хотя и менее эффективный метод).

Налейте раствор бронхолитического средства и 2-4 мл стерильного физиологического раствора в соответствующее отделение распылителя и проводи­те процедуру до тех пор, пока весь раствор не будет использован. Доза сальбутамола составляет 2,5 (т. е. 5 мг/мл раствора). Его можно давать каждые 4 ч, постепенно увеличивая интервалы до 6-8 ч, если состояние ребенка улучшается. При необходимости в тяжелых случаях можно давать через каждый час.

(2)   Сальбутамол в дозированном ингаляторе с расширительной емкостью (спейсером)

Выпускаются расширительные емкости объемом 750 мл. Направьте распылительную головку ингалятора в спейсер и нажмите 2 раза (200 мкг). Затем приложите отверстие спейсера ко рту ребенка и подождите, пока он сделает 3-5 нормальных вдохов. Процедуру можно повторять через каждые 4 ч, а после улучше­ния состояния ребенка — через 6-8 ч. При необхо­димости в тяжелых случаях вдыхание сальбутамола можно проводить несколько раз в час в течение непродолжительного периода.

Маленькие дети иногда лучше реагируют на проведе­ние процедуры, если спейсер снабжен лицевой маской, а не ротовым наконечником. Если спейсера заводского изготовления не имеется, его можно сделать из пла­стикового стакана или литровой пластиковой бутылки. В таком случае требуется сделать 3-4 нажатия на распы­лительную головку ингалятора, и ребенок должен дышать из этого устройства в течение 30 с.

kashel-ili-zatrudnennoe-d-hanie12
Использование спейсера (расширительной емкости) и лицевой маски для проведения лечения бронхолитическими средствами. Такой спейсер можно изготовить самостоятельно из обычной пластиковой бутылки

(3) Подкожное введение адреналина

Если два вышеупомянутых метода введения саль­бутамола невозможны, сделайте подкожную инъек­цию адреналина — 0,01 мл/кг раствора 1:1000 (до максимальной дозы 0,3 мл), аккуратно отмерен­ного шприцем емкостью 1 мл. Если через 15 мин не наступает улучшения, можно однократно повто­рить дозу.

Пероральные бронхолитические средства

После того, как состояние ребенка улучшится, доста­точно выписать его домой, если в наличии нет доступ­ного по цене сальбутамола для ингаляций, можно давать пероральный сальбутамол (в виде сиропа или таблеток). Доза для детей в возрасте 1-5 лет: 2 мг через каждые 6-8 ч.

Кортикостероидные препараты

Если у ребенка острый приступ астмы и в анамне­зе — неоднократные аналогичные приступы, дайте пероральный преднизолон в дозе 1 мг/кг в течение 3 дней. Если состояние ребенка остается очень тяже­ лым, продолжайте лечение до появления признаков улучшения. Для купирования первого приступа астмы кортикостероиды обычно не требуются.

Аминофиллин

Если самочувствие ребенка не улучшается после 3 доз быстродействующего бронхолитического сред­ства, вводимого через короткие промежутки, с допол­нением перорального преднизолона, введите в/в аминофиллин — начальная доза 5-6 мг/кг (до мак­симальной дозы 300 мг), а затем поддерживающую дозу 5 мг/кг через каждые 6 ч. Точно взвесьте ребен­ка и вводите в/в дозу в течение по крайней мере 20 мин, а предпочтительно в течение 1 ч. Внутривенный аминофиллин может быть опасным при передозировке или слишком быстром введении. Пропустите начальную дозу, если ребенок получал амино­филлин в любой форме в предыдущие 24 ч.

 При появлении рвоты, учащении пульса > 180 уд./мин, возникновении головной боли или судорог немедлен­но прекратите введение препарата.

 Если в/в аминофиллина нет, альтернативой могут быть суппозитории аминофиллина.

Антибиотики

Антибиотики не следует давать при всех подряд слу­чаях астмы или ребенку, у которого имеется учащен­ное дыхание, но без повышения температуры тела. Антибактериальное лечение, однако, показано при затяж­ной лихорадке и наличии других симптомов пневмонии.

Поддерживающий уход

Убедитесь в том, что ребенок получает ежедневно необходимый объем жидкости в соответствии с воз­растом, но избегайте гипергидратации. Поощряйте грудное вскармливание и прием жидкости перораль­но. Рекомендуйте соответствующий прикорм малень­кому ребенку, как только он сможет самостоятельно принимать пищу.

Наблюдение

Состояние госпитализированного ребенка должно оцениваться медсестрой через каждые 6 ч (или каждые 3 ч, если есть признаки очень тяжелого заболевания) и врачом по крайней мере 1 раз в день. Необходимо вовремя распознать признаки прогрессирующей дыха­тельной недостаточности: нарастание гипоксии и расстройство внешнего дыхания, ведущее к функциональ­ному истощению. Если реакция на лечение неадекватна, давайте сальбутамол чаще — до 1 раза в час. Если и это неэффективно, дайте аминофиллин. Проводите монито­ринг кислородотерапии.

Осложнения

Если ребенок не реагирует на описанное выше лече­ние, или его состояние внезапно ухудшается, прове­дите рентгенологическое исследование грудной клет­ки и посмотрите, нет ли признаков пневмоторакса. Лечите, как описано в разделе «Астма».

Последующее лечение

Астма — это хроническое и рецидивирующее состояние. Необходимо составить долгосрочный план лечения в зависимости от периодичности возникновения и тяжести симптомов. Он может включать периоди­ческое или регулярное применение бронхолитиче­ских средств, регулярное лечение аэрозольными сте­роидными препаратами или периодические курсы пероральных стероидов. См. детальную информацию в стандартных учебниках по педиатрии.

АСТМОИДНОЕ ДЫХАНИЕ ПРИ ПРОСТУДЕ

В большинстве случаев впервые возникающие при­ступы астмоидного дыхания у детей в возрасте < 2 лет ассоциируются с кашлем или простудой. Семейный анам­нез этих детей, как правило, не отягощен случаями аллер­гии (сенная лихорадка, экзема, аллергический ринит). С возрастом эпизоды астмоидного дыхания становятся менее частыми. Если астмоидное дыхание причиняет дискомфорт ребенку, в домашних условиях можно вос­пользоваться сальбутамолом.

СОСТОЯНИЯ, СОПРОВОЖДАЕМЫЕ СТРИДОРОМ

Стридор — это жесткий звук во время вдоха, обу­словленный препятствием при прохождении воздуха в ротоглотке, под голосовыми складками или в тра­хее. При резкой обструкции дыхательных путей стри­дор может наблюдаться и во время выдоха. Основными причинами тяжелого стридора могут быть: ложный круп (при кори и других вирусных инфекциях), наличие инородного тела, заглоточный абсцесс, дифте­рия и травма гортани (табл. 4).

Таблица 4.

Дифференциальный диагноз у ребенка со стридором
Диагноз Симптомы
Ложный круп
  •  Лающий кашель
  •  Дыхательная недостаточность
  •  Осиплый голос
  •  Если обусловлен корью, симптомы кори
Заглоточный абсцесс
  •  Отек мягких тканей
  •  Затрудненное глотание
  •  Лихорадка
Инородное тело
  • Внезапное развитие механической обструкции дыхательных путей (ребенок подавился)
  • Дыхательная недостаточность
Дифтерия
  • Симптом бычьей шеи из-за увеличения шейных лимфоузлов и отека
  • Гиперемия зева
  • Серые налеты (пленки) на слизистой оболочке глотки
  • Выделения из носа с примесью крови
  • Нет подтверждения о вакцинации АКДС
Аномалия развития Стридор с момента рождения

Анамнез

Первый случай или рецидив стридора? Внезапное развитие механической обструкции дыха­тельных путей (ребенок подавился) стридор, возникший вскоре после рождения.

Обследование

  •  симптом бычьей шеи;
  •  примесь крови в носовых выделениях;
  •  стридор у ребенка даже в состоянии покоя;
  •  серый налет на слизистой оболочке глотки.

ЛОЖНЫЙ КРУП (ПСЕВДОКРУП, ВИРУСНЫЙ КРУП)

Круп вызывает непроходимость верхних дыхательных путей, которая в тяжелых случаях может угрожать жиз­ни. Наиболее тяжелые случаи встречаются у младенцев. В данном разделе речь идет о ложном крупе, обусловлен­ном различными респираторными вирусами.

Диагноз

Для легкого крупа характерны следующие признаки:

  •  повышение температуры тела;
  •  осиплость голоса;
  •  лающий, отрывистый кашель;
  •  стридор, который слышно только тогда, когда ребенок возбужден.

Тяжелый круп характеризуется следующими при­знаками:

  •  стридор в состоянии покоя;
  •  учащенное дыхание и втяжение нижней части грудной клетки.

Лечение

Ребенка с легким крупом можно вести дома с оказа­нием поддерживающего ухода, в частности чаще давая пить, или стимулируя грудное вскармливание, или соот­ветствующее кормление.

Ребенка с тяжелым крупом следует госпитализиро­вать для проведения следующего лечения:

  1.  Кортикостероиды. Дайте однократную дозу перорального дексаметазона (0,6 мг/кг) или экви­валентную дозу другого кортикостероидного пре­парата.
  2.  Адреналин. Проведите пробное применение аэро­золя адреналина (раствор 1:1000). Если это ока­жется эффективным, повторяйте каждый час под тщательным наблюдением. Хотя такое лечение в ряде случаев в течение 30 мин может привести к улучше­нию, оно часто бывает временным, эффект длится не более 2 ч.
  3.  Антибиотики. Они неэффективны и их давать не следует.

Для ребенка с тяжелым крупом, состояние которого ухудшается, рассмотрите следующее:

  1. Кислород

Избегайте использования кислорода за исключением случаев, когда нарастает непроходимость дыхатель­ных путей.

Такие симптомы, как тяжелое втяжение нижней части грудной клетки и беспокойство, указывают скорее на необходимость трахеостомии (или интубации), нежели кислородотерапии. Манипулирование назальными вил­ками, введение назального или носоглоточного катетера может обеспокоить ребенка и ускорить развитие непро­ходимости дыхательных путей.

Однако, если непроходимость дыхательных путей нарастает и принято решение о выполнении трахео­стомии, следует начать кислородотерапию.

  1. Интубация и трахеостомия

Если есть симптомы нарастания непроходимости дыхательных путей, например резкое втяжение ниж­ней части грудной клетки и беспокойство, немедленно проведите интубацию трахеи.

Если это невозможно, срочно доставьте ребенка в больницу, где может быть проведена интубация или экстренная трахеостомия.

Если и для этого нет условий, проводите тщательный мониторинг состояния ребенка и готовьте все необ­ходимое для выполнения экстренной трахеостомии, поскольку непроходимость дыхательных путей может развиться внезапно.

Трахеостомия должна проводиться только опытным персоналом.

Поддерживающий уход

Старайтесь как можно меньше беспокоить ребенка.

Если у ребенка значительно повышена температура тела (^ 39°C), что нарушает общее состояние, дайте парацетамол.

Показаны продолжение грудного вскармливания и обильное питье. Избегайте введения парентеральных жидкостей, которые обычно не требуются.

Желательно, чтобы ребенок ел (как только он будет в состоянии принимать пищу).

Избегайте использования паровых палаток, которые отделяют ребенка от родителей и весьма затрудняют наблюдение за его состоянием.

Наблюдение

Медсестра должна проверять состояние ребенка, осо­бенно дыхание, каждые 3 ч, а врач — 2 раза в день. Кровать ребенка должна находиться близко к посту медсестры, так чтобы любой признак развития непроходимости дыхатель­ных путей можно было бы определить незамедлительно.

ДИФТЕРИЯ

Дифтерия — это бактериальная инфекция, которую можно предотвратить путем иммунизации. Поражение верхних дыхательных путей характеризуется образовани­ем серых пленок/налетов, которые, находясь в гортани или трахее, могут вызвать стридор и непроходимость дыхательных путей. При дифтерии носа наблюдаются кро­вавые выделения из его полости. Дифтерийный токсин вызывает паралич мышц и миокардит, что может стать причиной летального исхода.

Диагноз

Тщательно осмотрите нос и глотку ребенка на предмет наличия серых, плотно прилегающих к слизистой обо­лочке пленок, которые не удается удалить с помощью тампона. Осматривать глотку нужно очень осторожно, поскольку это может спровоцировать развитие пол­ной непроходимости дыхательных путей. У ребенка с дифтерией глотки может быть видимая отечность шеи — так называемая бычья шея.

Лечение

Антитоксин

Дайте 40 000 МЕ дифтерийного антитоксина (в/м или в/в) немедленно; задержка ведет к повышению риска летального исхода.

kashel-ili-zatrudnennoe-d-hanie13
Дифтерия глотки (зева). Обратите внимание на то, что пленка выступает за пределы небной миндалины и покрывает прилегающую стенку глотки

 

Антибиотики

Любому ребенку с подозрением на дифтерию необхо­димо давать прокаин пенициллин (50 000 ЕД/кг в/м) ежедневно в течение 7 дней.

Поскольку существует незначительный риск тяжелой аллергической реакции на лошадиную сыворотку, содер­жащуюся в антитоксине, необходимо предварительно провести внутрикожный тест на гиперчувствительность, как это описано в инструкциях, и быть готовым к лечению анафилаксии.

Кислород

Избегайте использования кислорода за исключением случаев, когда нарастает непроходимость дыхатель­ных путей.

kashel-ili-zatrudnennoe-d-hanie14
Бычья шея — признак дифтерии, обусловленный увеличением шейных лимфатических узлов

Такие симптомы, как резкое втяжение нижней части грудной клетки и беспокойство, указывают скорее на необходимость трахеостомии (или интубации), нежели кислородотерапии. Манипулирование назальными вил­ками, введение назального или носоглоточного катетера может обеспокоить ребенка и ускорит развитие непро­ходимости дыхательных путей.

Трахеостомия/интубация

Трахеостомию должен выполнять только опытный пер­сонал. Если есть признаки нарастания непроходимо­сти дыхательных путей, например сильное втяжение нижней части грудной клетки и беспокойство ребенка. При развитии острой обструкции возникают экстрен­ные показания к выполнению трахеостомии. Альтер­нативным вмешательством является оротрахеальная интубация, однако это вмешательство может лишь сместить пленку, но не устранить непроходимость.

Поддерживающий уход

Если у ребенка значительно повышена температура тела (^ 39°C), что нарушает общее состояние, дайте парацетамол.

Желательно, чтобы ребенок ел и пил. Если есть труд­ности с глотанием, при необходимости, обеспечьте кормление через назогастральный зонд.

Избегайте слишком частых осмотров или причинения беспокойства ребенку.

Наблюдение

Медсестра должна проверять состояние ребенка, осо­бенно дыхание, каждые 3 ч, а врач — 2 раза в день. Кровать ребенка должна находиться близко к посту мед­сестры, так чтобы любой признак развития непроходи­мости дыхательных путей можно было бы определить незамедлительно.

Осложнения

Через 2-7 нед после начала заболевания могут раз­виться миокардит и параличи. Признаки миокардита включают слабый, неравномер­ный пульс и симптомы сердечной недостаточности. См. детальную информацию по диагностике и ведению миокардита в стандартных учебниках по педиатрии.

Профилактические мероприятия

Ребенок должен находиться в отдельной палате; все сотрудники, оказывающие ему помощь, должны быть полностью вакцинированы против дифтерии.

Назначьте всем ранее привитым контактным членам семьи бустерную дозу дифтерийного анатоксина.

Введите всем непривитым контактным членам семьи в/м дозу бензатин пенициллина (600 000 ЕД детям в возрасте ^ 5 лет; 1 200 000 ЕД членам семьи в воз­расте > 5 лет). Иммунизируйте их дифтерийным ана­токсином и проверяйте ежедневно в течение 5 дней наличие симптомов дифтерии.

СОСТОЯНИЯ, СОПРОВОЖДАЕМЫЕ ХРОНИЧЕСКИМ КАШЛЕМ

Хронический кашель — это кашель, который продол­жается в течение 30 дней и дольше (табл. 5).

Анамнез

Выясните:

  •  продолжительность кашля;
  •  бывает ли кашель по ночам;
  • есть ли пароксизмальный кашель или сильные при­ступы кашля, заканчивающиеся рвотой или сопрово­ждающиеся характерным свистящим вдохом; наблюдается ли потеря веса (проверьте карту роста, если есть), ночное потоотделение; наличие затяжной лихорадки;
  • был ли близкий контакт с больным активной формой
  • туберкулеза или больным коклюшем;
  • наличие в анамнезе приступов астмоидного дыхания,
  • наличие в семейном анамнезе аллергии или астмы;
  • наличие в анамнезе аспирации инородного тела;
  • наличие у ребенка подтвержденной ВИЧ-инфекции
  • или подозрение на нее;
  • проводимое лечение и его результаты.

 

Таблица 5.

kashel-ili-zatrudnennoe-d-hanie15
Дифференциальный диагноз у ребенка с хроническим кашлем

Обследование

  • Температура тела;
  • лимфаденопатия — генерализованная и локальная, например на шее; отставание в весе;
  • астмоидное дыхание/удлиненный выдох; приступы апноэ;
  • субконъюнктивальные кровоизлияния; признаки, ассоциированные с аспирацией инородно­го тела:
  • — одностороннее астмоидное дыхание;
  • —    наличие зоны ослабленного дыхания с перку­торной тупостью либо, напротив, с коробочным звуком;
  • —   смещение трахеи или верхушечного толчка;
  •  признаки, ассоциируемые с ВИЧ-инфекцией.

КОКЛЮШ

Коклюш наиболее тяжело протекает у неиммунизиро­ванных младенцев раннего возраста. После инкубацион­ного периода, продолжающегося 7-10 дней, у ребенка повышается температура тела, обычно с кашлем и выде­лениями из носа, что клинически не отличается от обыч­ной простуды. Однако на 2-й неделе появляется типич­ный судорожный кашель, который позволяет поставить диагноз коклюша. Приступы кашля могут продолжаться 3 мес и более. Ребенок остается контагиозным в течение от 2 нед до 3 мес после начала заболевания.

Диагноз

Подозревайте коклюш, если у ребенка наблюдается сильный кашель в течение более 2 недель, особенно если известно, что заболевание встречается в данной местности. Наиболее надежными диагностическими при­знаками являются:

  •  пароксизмальный кашель, сопровождаемый типич­ным судорожным вдохом и нередко рвотой;
  •  субконъюнктивальные кровоизлияния;
  •  отсутствие прививки против коклюша в анамнезе.
kashel-ili-zatrudnennoe-d-hanie16
Субконъюнктивальные кровоизлияния, хорошо заметные на фоне склеры белого цвета

У младенцев раннего возраста может не наблюдаться судорожного вдоха при кашле; вместо этого кашель иногда сопровождается апноэ или развитием циано­за, либо апноэ может иметь место без кашля.

Также определите, нет ли у ребенка признаков пнев­монии, и выясните, не было ли приступов судорог.

Лечение

Лечите легкие случаи у детей ^ 6 мес в домашних условиях, оказывайте поддерживающий уход. Показана госпитализация младенцев в возрасте до 6 мес; также госпитализируйте всех детей с пневмонией, судорогами, обезвоживанием, тяжелым нарушением питания, затяжны­ми эпизодами апноэ или цианозом после приступов кашля.

Антибиотики

Давайте пероральный эритромицин (12,5 мг/кг 4 раза в день) в течение 10 дней. Это не сказывается на длительности заболевания, но сокращает контаги­озный период.

Если у ребенка повышена температура тела, или если нет эритромицина, давайте перорально хлорамфени- кол (25 мг/кг 3 раза в день) в течение 5 дней для лече­ния возможной вторичной пневмонии. Следуйте также другим рекомендациям по лечению тяжелой пневмо­нии. Если хлорамфеникола нет, дайте ко-тримоксазол, как описано для пневмонии (нетяжелой).

Кислород

Если у ребенка наблюдаются эпизоды апноэ или выраженный цианоз, а также при крайне интенсив­ных приступах кашля — назначайте кислород. Используйте назальную вилку, но не носоглоточный или назальный катетер, которые могут спровоцировать кашель. Вставьте вилку неглубоко в ноздри и закрепите кусочком клейкой ленты над верхней губой. Необходимо принять меры к тому, чтобы ноздри были свободными от слизи, чтобы обеспечить свободный доступ кислорода. Установите скорость подачи кислорода 1-2 л/мин (0,5 л/мин у мла­денцев раннего возраста). При использовании назальных вилок увлажнение кислорода не требуется.

Продолжайте кислородотерапию до тех пор, пока указанные выше признаки не исчезнут, после чего пользы от подачи кислорода нет.

Медсестра должна проверять через каждые 3 ч пра­вильность положения вилки или катетера, не заби­ты ли они слизью, и все ли соединения надежны.

Обеспечение дыхательной функции

Во время приступа кашля положите ребенка вниз головой наклонно или на бок для предотвращения аспирации рвотных масс и для облегчения отхаркива­ния выделений.

  • Если у ребенка наблюдаются эпизоды цианоза, удалите выделения из носа и горла посредством быстрого, осторожного отсасывания.
  • Если возникает апноэ, немедленно очистите дыха­тельные пути осторожным отсасыванием, прове­дите вспомогательную вентиляцию при помощи дыхательного мешка и маски и дайте кислород.

Поддерживающий уход

Избегайте по возможности любых процедур, которые могли бы спровоцировать кашель, например прове­дения отсасывания, обследования глотки и использо­вания назогастрального зонда.

Не давайте средства для подавления кашля, седативные, муколитические или антигистаминовые препараты.

Если у ребенка значительно повышена температура тела (^ 39°C), что нарушает общее состояние, дайте парацетамол.

Поощряйте грудное вскармливание или обильное питье. Если ребенок не может пить, введите назога- стральный зонд и давайте часто, небольшими пор­циями жидкость для удовлетворения необходимых потребностей ребенка. Если возникает дыхательная недостаточность, давайте поддерживающие жидкости в/в во избежание риска аспирации и уменьшения про­воцирования кашля. Обеспечьте адекватное питание, давайте пищу небольшими порциями, но часто. Если потеря веса продолжается, несмотря на принимаемые меры, кормите ребенка через назогастральный зонд.

Наблюдение

Медсестра должна проверять состояние ребенка по крайней мере через каждые 3 ч, а врач — по край­ней мере 2 раза в день. Для улучшения наблюдения за ребенком, раннего выявления и лечения приступов апноэ и цианоза или приступов сильного кашля кровать ребенка должна находиться близко к посту медсестры, где есть кислород. Кроме того, объясните матери ребен­ка, как распознавать приступы апноэ и что необходимо присутствие медсестры, если это произойдет.

Осложнения

Пневмония. Это наиболее типичное осложнение коклюша обусловлено вторичной бактериальной инфек­цией или аспирацией рвотных масс.

Признаки, предполагающие пневмонию, включают учащенное дыхание между приступами кашля, повы­шение температуры тела и стремительное развитие дыхательной недостаточности.

Лечите пневмонию у детей с коклюшем следующим образом:

  •     давайте хлорамфеникол (25 мг/кг через каждые 8 ч) в течение 5 дней;
  •     давайте кислород, как при лечении очень тяжелой пневмонии.

Судороги. Могут возникать в результате кислородно­го голодания, связанного с приступами апноэ или циано­за, а также как проявление токсической энцефалопатии.

Если судороги длятся свыше 2 мин, дайте противосу­дорожные препараты (диазепам или паральдегид). Нарушение питания. У детей с коклюшем может раз­виться нарушение питания, обусловленное сниженным потреблением пищи и частой рвотой.

Предупреждайте нарушение питания, обеспечивая адекватное кормление, как описано выше в разделе «Поддерживающий уход».

Кровоизлияние и грыжи

При коклюше нередко возникают субконъюнктиваль­ные кровоизлияния и носовые кровотечения.

Специального лечения не требуется.

Интенсивный кашель может спровоцировать разви­тие пупочной или паховой грыжи.

Если нет симптомов кишечной непроходимости, лече­ние проводить не надо, однако после завершения острой фазы болезни ребенка следует направить для консультации к хирургу.

Профилактические мероприятия

Сделайте прививку АКДС всем детям в семье, кото­рые не полностью вакцинированы, а также самому ребенку с коклюшем.

Введите бустерную дозу АКДС ранее вакцинирован­ным детям.

Если в семье имеется младенец в возрасте до 6 мес с лихорадкой или другими признаками респиратор­ной инфекции, ему следует назначить курс эритро­мицина эстолата (12,5 мг/кг 4 раза в день в течение 10 дней).

ТУБЕРКУЛЕЗ

У большинства детей, инфицированных Mycobacterium tuberculosis, клинический туберкулез не развивается. Единственным доказательством инфекции может быть положительная кожная проба. Развитие туберкулеза зависит от способности иммунной системы противосто­ять инфекции M. tuberculosis. Эта способность меняется с возрастом и в меньшей степени ею обладают очень маленькие дети. ВИЧ-инфекция и нарушение питания понижают защитные силы организма, а корь и коклюш временно снижают стойкость иммунной системы. При наличии любого из этих состояний риск развития тубер­кулеза повышается.

Большинство тяжелых форм туберкулеза характе­ризуется поражением легких, оболочек головного моз­га или почек. Также могут поражаться шейные лим­фатические узлы, кости, суставы, органы брюшной полости, уши, глаза и кожа. Многие дети поступают с симптомами отставания в росте и развитии, поте­ри веса или длительно сохраняющейся повышенной температуры тела. Кашель в течение более 30 дней может также быть симптомом туберкулеза; у детей, однако, легочная форма туберкулеза с положительным результатом исследования мокроты диагностируется редко.

Диагноз

Риск туберкулеза увеличивается в случае наличия в семье больного с открытой формой туберкулеза легких, когда у ребенка недостаточность питания, ВИЧ/СПИД или он перенес корь в последние несколько месяцев. Следует подозревать туберкулез при наличии у ребенка следую­щих признаков: в анамнезе:

  •  необъяснимая потеря веса или задержка развития;
  •  необъяснимая лихорадка, особенно в течение более 2 нед;
  •  хронический кашель (то есть кашель в течение более 30 дней) с астмоидным дыханием или без него;
  •  контакт со взрослым, больным открытой формой туберкулеза легких (или с подозрением на это забо­левание).

При физикальном обследовании:

  • жидкость с одной стороны грудной клетки (ослаблен­ное дыхание, тупость при перкуссии);
  • увеличенные, безболезненные лимфоузлы или абсцесс лимфоузла, особенно в области шеи;
  • симптомы менингита, особенно когда они развивают­ся в течение ряда дней, а в цереброспинальной жид­кости повышено содержание белка и лимфоцитов;
  • вздутие живота, возможно наличие пальпируемых образований в брюшной полости;
  • прогрессирующие отек или деформация той или иной кости или сустава, включая позвоночник.

Дополнительные исследования

Постарайтесь получить пробы для микроскопического исследования с целью выявления кислотоустойчивых бактерий (окраска по Цилю-Нильсену) и для бактерио­логического посева на микобактерии туберкулеза. Возможные пробы включают три последовательных пробы желудочного содержимого взятого рано утром натощак, ЦСЖ (если показано клинически), плевраль­ной и асцитической жидкости. Поскольку уровень чув­ствительности этих методов низкий, положительный результат подтверждает туберкулез, однако отрица­тельный — не исключает заболевания.

Проведите рентгенологическое исследование грудной клетки. Диагноз туберкулеза подтверждается, когда обнаруживается милиарная инфильтрация легких или стойкая область инфильтрации или уплотнения, часто с плевральным выпотом или картиной первичного комплекса.

Сделайте кожную туберкулиновую пробу (например, пробу Манту). Проба обычно положительная у детей с легочной формой туберкулеза (реакция > 10 мм указывает на туберкулез; сомнительные результа­ты — < 10 мм у ребенка, предварительно вакцини­рованного БЦЖ). Однако кожная проба может быть отрицательной у детей с туберкулезом и ВИЧ/СПИДом, или когда имеются милиарное поражение, тяжелое нарушение питания или недавно перенесенная корь.

Лечение

Во всех подтвержденных или крайне подозрительных случаях проведите полный курс лечения.

Эта же рекомендация относится и к сомнительным случаям, например при отсутствии эффекта от лече­ния, направленного на другие причины.

Речь в таких случаях может идти о лечении антибиотика­ми предполагаемой бактериальной пневмонии (при легоч­ных симптомах), или возможного менингита (при невроло­гических симптомах), или по поводу кишечных гельминтов или лямблиоза (когда ребенок плохо растет и развивается, или у него диарея, или абдоминальные расстройства).

Проводите лечение, рекомендуемое национальной программой по борьбе с туберкулезом. Информируйте данную программу и организуйте адекватную под­держку и мониторинг.

Если национальных рекомендаций нет, используйте рекомендации Всемирной организации здравоохра­нения, приводимые ниже.

  1. В большинстве случаев туберкулеза у детей (т. е. в отсутствие микобактерий туберкулеза (БК) + легочной или тяжелой формы заболевания) следует назначать:
  • в первые 2 мес (начальная фаза): изониазид + рифампицин + пиразинамид ежедневно или 3 раза в неделю,
  • затем один из вариантов:
  • следующие 6 мес (фаза продолжения): изониазид + этамбутол или изониазид + тиоацетазон ежедневно; ИЛИ
  • следующие 4 мес (фаза продолжения): изониазид + рифампицин ежедневно или 3 раза в неделю.
  1.  В случае БК + туберкулеза легких или тяжелого заболевания проводите следующее лечение:
  • в первые 2 мес (начальная фаза): изониазид + рифампицин + пиразинамид + этамбутол (или стреп­томицин) ежедневно или 3 раза в неделю, затем один из вариантов:
  • следующие 6 мес (фаза продолжения): изониазид + этамбутол ежедневно;
  • следующие 4 мес (фаза продолжения): изониазид + рифампицин ежедневно или 3 раза в неделю.
  1.  В случае туберкулезного менингита, милиарно­го туберкулеза или туберкулеза позвоночника с неврологическими симптомами проводите сле­дующее лечение:
  • в первые 2 мес (начальная фаза): изониазид + рифампицин + пиразинамид + этамбутол (или стреп­томицин) ежедневно или 3 раза в неделю, затем
  • следующие 7 мес (фаза продолжения): изониазид + рифампицин ежедневно.

Предостережение: по возможности, избегайте назна­чения стрептомицина детям, поскольку его инъекции болезненны, могут повлечь необратимое поражение слуховых нервов; кроме того, есть риск распростране­ния ВИЧ-инфекции из-за неправильного использования шприцев и игл. Избегайте применения тиоацетазона у ребенка с подтвержденной или весьма вероятной ВИЧ- инфекцией, поскольку могут возникать тяжелые кожные реакции (иногда с летальным исходом).

Наблюдение

Убедитесь, что медикаментозное лечение проводит­ся в соответствии с инструкциями, под непосредствен­ным наблюдением приема каждой дозы. Осуществляйте мониторинг прибавления в весе у ребенка (ежедневно) и температуры (2 раза в день) для проверки процесса разрешения лихорадки. Положительная динамика этих показателей свидетельствует об эффективности лечения. При проведении лечения по поводу подозреваемого туберкулеза улучшение следует ожидать через 1 мес. Если этого не происходит, обследуйте пациента, про­верьте выполнение всех рекомендаций и пересмотрите диагноз.

Профилактические мероприятия

Сообщите о данном случае в соответствующие мест­ные службы здравоохранения. Обеспечьте прове­дение мониторинга лечения, как это рекомендуется национальной программой по туберкулезу. Проверь­те всех членов семьи ребенка (и при необходимо­сти школьные контакты) на предмет невыявленных случаев туберкулеза и организуйте лечение всех выявленных.

АСПИРАЦИЯ ИНОРОДНОГО ТЕЛА

Аспирация инородных тел — мелких орехов, семян, других небольших предметов — чаще встречается у детей до 4 лет. Инородное тело обычно оседает в бронхе (чаще в правом) и может вызвать коллапс или уплотнение части легкого к периферии от места блокады. Частые первоначальные проявления — симптомы внезапной обструкции дыхательных путей (ребенок «подавился»). За этим могут следовать бессимптомные дни или неде­ли, прежде чем у ребенка появятся упорное астмоидное дыхание, хронический кашель или пневмония, не под­дающиеся лечению. Небольшие острые предметы могут застревать в гортани, вызывая стридор или астмоидное дыхание. В редких случаях, когда крупное инородное тело перекрывает просвет гортани, если не провести экстренную трахеостомию, ребенок может погибнуть от асфиксии.

Диагноз

Аспирацию инородного тела следует подозревать у ребенка со следующими признаками:

  •  внезапное проявление признаков обструкции дыха­тельных путей (ребенок подавился), кашель или аст- моидное дыхание; или
  •  сегментарная или долевая пневмония, которая не реагирует на лечение антибиотиками (помните также о дифференциальной диагностике туберкулеза). Обследуйте ребенка на предмет:
  •  одностороннего астмоидного дыхания;
  •  обнаружения области ослабленного дыхания, в кото­рой выявляется либо тупость, либо усиление перку­торного звука;
  •  смещения трахеи или верхушечного толчка. Проведите рентгенографию грудной клетки при
  • полном выдохе для определения области чрезмерно­го расширения или коллапса, смещения средостения (в сторону противоположную заинтересованной области) или присутствия инородного тела, если оно рентгено­контрастное.

Лечение

Экстренное оказание первой помощи ребенку с внезапным развитием механической обструкции дыхательных путей (ребенок «подавился»). Попытайтесь сместить и удалить инородное тело. Характер вмеша­тельства зависит от возраста ребенка.

Для младенцев

Положите ребенка на руку или на бедро, опустив его голову вниз. Ударьте 5 раз по спине ребенка основанием ладони. Если препятствие остается, переверните младенца и надавите 5 раз толчкообразным движением двух пальцев на грудную клетку по средней линии, в точке на ширину пальца ниже уровня сосков. Если препятствие остается, проверьте, нет ли инород­ного тела в ротовой полости. При необходимости повторите последовательно всю процедуру, начиная с похлопывания по спине.

Для детей более старшего возраста

 Ударьте ребенка по спине основанием ладони 5 раз в положении ребенка сидя, на коленях или лежа.

 Если препятствие остается, встаньте позади ребенка и обхватите руками его туловище; сожмите одну руку в кулак сразу ниже грудины ребенка; наложите другую руку на кулак и резко нажмите на живот в направлении косо вверх; повторите эту процедуру вплоть до 5 раз. Если препятствие остается, проверьте, нет ли инород­ного тела в ротовой полости. При необходимости повторите последовательно всю процедуру, начиная с похлопывания по спине. После выполнения этих мер важно оценить проходи­мость дыхательных путей, для чего необходимо:

  •  визуально оценить движения грудной клетки;
  •  определить наличие дыхательных шумов при аускуль­тации легких;
  •  тактильно ощутить движение воздуха при вдохе и выдохе ребенка.

Если требуется дальнейшее оказание помощи после удаления препятствия, обратитесь к схеме 4 на с. 107 (Педиатрическая фармакология. 2012; № 5). Там описаны приемы, которые помогают поддерживать проходимость дыхательных путей и предотвратить западение языка, которое может привести к асфиксии, до тех пор, пока состояние ребенка не стабилизируется.

Оказание помощи ребенку с подозрением на аспи­рацию инородного тела на более позднем этапе. Если есть подозрение на аспирацию инородного тела, направь­те ребенка в больницу, где возможна постановка точного диагноза и удаление инородного тела посредством брон­хоскопии. Если есть симптомы пневмонии, начинайте лечение ампициллином и гентамицином, как в случае тяжелой пневмонии, прежде чем удалять инородное тело.

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Сердечная недостаточность вызывает учащение дыха­ние и дыхательную недостаточность. Основные причины: врожденный порок сердца (обычно в первые месяцы жиз­ни), острый ревматизм, миокардит, гнойный перикардит с переходом в сдавливающий, инфекционный эндокардит, острый глоумерулонефрит, тяжелая анемия, очень тяжелая пневмония и тяжелое нарушение питания. Развитие сердеч­ной недостаточности может быть спровоцировано или усу­губиться при перегрузке организма жидкостями, особенно в условиях внутривенного вливания солевых растворов.

Диагноз

Наиболее типичные симптомы сердечной недостаточ­ности, выявляемые при физикальном обследовании:

  •  тахикардия (ЧСС > 160 уд./мин у ребенка до 12 мес, ЧСС > 120 уд./мин у ребенка от 12 мес до 5 лет);
  • ритм галопа, влажные хрипы в базальных отделах легких;
  • увеличенная и болезненная при пальпации печень;
  • у младенцев — учащенное дыхание (или обильное потоотделение), особенно при кормлении; у более старших детей — отечность стоп, рук или лица или набухание вен шеи.

Если причиной сердечной недостаточности является тяжелая анемия, может наблюдаться выраженная бледность ладоней.

Если есть сомнения в диагнозе, можно провести рент­генологическое исследование грудной клетки, при котором в случае сердечной недостаточности опреде­ляется увеличение размеров сердца.

При возможности измерьте артериальное давление. Если оно повышено, предположите острый гломеруло­нефрит (по вопросам лечения обратитесь к стандарт­ным руководствам по педиатрии).

Повышение давления в яремной вене — признак сердечной недостаточности

Лечение

Детали лечения сердечной патологии, лежащей в основе развития сердечной недостаточности, см. в стан­дартном учебнике по педиатрии. Основные принци­пы оказания помощи при сердечной недостаточности у детей, не страдающих тяжелым нарушением питания, следующие.

Диуретики. Дайте фуросемид: одна доза 1 мг/кг должна увеличить мочеотделение в течение 2 ч. Для более быстрого действия введите препарат в/в. Если начальная доза неэффективна, дайте 2 мг/кг и при необходимости повторите через 12 ч. После этого обычно бывает достаточно одной дозы 1-2 мг/кг перорально 1 раз в день.

Дигоксин. Рассмотрите возможность назначения дигоксина.

Дополнительное назначение калия не требуется, если проводится лечение только фуросемидом в тече­ние лишь нескольких дней. В тех случаях, когда приме­няются дигоксин и фуросемид, или фуросемид дается в течение более 5 дней, назначьте пероральный калий (3-5 ммоль/кг/день).

Кислород. Дайте кислород, если частота дыхания у ребенка составляет & 70/мин, и у него наблюда­ются симптомы дыхательной недостаточности или центральный цианоз.

Поддерживающий уход

По возможности избегайте применения в/в жидкостей.

Поддерживайте ребенка в полусидячем положении, голова и плечи приподняты, а нижние конечности свисают.

Купируйте лихорадку с помощью парацетамола для уменьшения нагрузки на сердце.

Наблюдение

Медсестра должна контролировать состояние ребен­ка по крайней мере через каждые 6 ч (каждые 3 ч во время проведения кислородотерапии), а врач — 1 раз в день. Проводите мониторинг частоты дыхательных дви­жений и пульса, размера печени и массы тела для оценки реакции на лечение. Продолжайте лечение до тех пор, пока частота дыхательных движений и пульса, а также размер печени не придут в норму.

Автор
Неизвестно
Summary
Coughing and shortness of breath are the most common problems in young children. Causes range from moderate severity, a self-arresting disease to severe, life-threatening conditions. This chapter provides guidance on the most important causes of coughing and / or shortness of breath in children aged 2 months to 5 years. Differential diagnosis of these conditions is described in chapter 2.
Аннотация
Кашель и затрудненное дыхание — наиболее часто встречающиеся проблемы у маленьких детей. Причины варьируют от средней тяжести, самокупирующегося заболевания до тяжелых, угрожающих жизни состоя­ний. Данная глава представляет собой руководство по ведению наиболее важных причин кашля и/или затрудненного дыхания у детей в возрасте от 2 мес до 5 лет. Дифференциальная диагностика этих состоя­ний описана в главе 2.
Категория
Ключевые слова
Кашель, затрудненное дыхание, проблемы с легкими, пневмония
Название на английском
Cough or shortness of breath
Организация
Неизвестно
Статус автора
Другое
Статья в PDF