Головные боли у детей и подростков: клинические особенности и профилактика

Головная боль — часто встречающийся симптом у паци­ентов детского и подросткового возраста. По данным исследований, частота встречаемости головной боли возрастает от 3-8% среди дошкольников до 57-82% у подростков [1]. Именно поэтому в докладе экспертов Всемирной организации здравоохранения «Головные боли и общественное здоровье» [2] в качестве одной из приоритетных задач названо «повышение эффектив­ности лечения и профилактики головной боли у детей». Жалобы на головные боли у детей чаще появляются в возрасте 4-5 лет. Именно к этому возрасту у ребен­ка формируется способность дифференцированно воспринимать, локализовать и правильно описывать свои болевые ощущения. О головной боли у детей раннего возраста можно лишь косвенно судить по их поведению [3].

В большинстве случаев головные боли у детей и под­ростков имеют благоприятный прогноз, если поставлен точный диагноз, своевременно и правильно назначена терапия. Однако интенсивный характер головной боли и ее сочетание с другими симптомами (тошнота, рвота, бледность, сонливость и др.) нередко вызывают чрез­мерные опасения как со стороны родителей, так и само­го больного. Обращаясь к врачу, родители стремятся убедиться, что головная боль не вызвана тяжелым заболеванием (например, опухолью головного мозга). С другой стороны, бытует мнение, что у детей перио­дически может болеть голова, и это связано с пере­ходным возрастом, а потому не требует специального внимания. В данном утверждении верным может быть только то, что пик встречаемости головных болей при­ходится на «переходный возраст» — 9-15 лет, но появ­ление жалоб свидетельствует о том, что в процессе возрастной перестройки организма его функционально­адаптационные системы не справляются с возросшей нагрузкой. Следовательно, ребенок нуждается в неза­медлительной помощи.

Частые пропуски ребенком школьных занятий и ограни­чение его активности по причине головных болей приво­дят к отставанию от программы обучения, отрицательно сказываются на его психологическом состоянии и взаи­моотношениях со сверстниками. Доступные профилактические меры (регулярный прием пищи, отсутствие таких состояний, как переутомление, перевозбуждение, деги­дратация и др.) наряду с лекарственной терапией способ­ны предотвращать определенные формы головной боли.

Основные типы головной боли

Первичная головная боль представляет собой самостоя­тельную патологию, не вызванную какими-либо заболе­ваниями.

Вторичная (или симптоматическая) головная боль явля­ется симптомом соматической патологии или основного заболевания ЦНС.

Наиболее распространенные формы первичных голов­ных болей — мигрень и головные боли напряжения (ГБН), которые чаще встречаются у пациентов с ослож­ненным семейным анамнезом по данным заболеваниям. Характерные клинические проявления мигрени и ГБН представлены в табл. 1.

Причинами вторичных головных болей чаще выступают синуситы и инфекции среднего уха, системные инфекции, а также черепно-мозговые травмы, артериальная гипер- или гипотензия; реже — побочные эффекты лекарствен­ных средств (вызывающих вазодилатацию или вазо- констрикцию), внутричерепная опухоль, менингит или энцефалит.

Результаты дополнительных исследований, проводимые у пациентов с головными болями, имеют существенное значение для выбора методов профилактики. Кратко остановимся на клинической значимости основных методов.

Электроэнцефалография (ЭЭГ). У большинства детей с первичными головными болями изменения ЭЭГ носят неспецифический характер. Чаще других отмечается ослабление выраженности альфа-ритма в затылочных отведениях и снижение амплитуды биоэлектрической активности. По данным исследований Ю. Нестеровского и соавт., подобные изменения выявлены у 64% боль­ных с головной болью, усиление диффузной медленно­волновой активности — у 12%, у 21% больных ЭЭГ соот­ветствовала норме [4]. Примерно у 4% пациентов при ЭЭГ исследовании обнаруживается эпилептиформная актив­ность в виде очаговых изменений или генерализованных разрядов как в фоновой записи, так и при нагрузках (фотостимуляция, гипервентиляция). При этом эпилепти­формные изменения на ЭЭГ клинически не манифести­руют в виде эпилептических приступов, т. е. являются суб­клиническим признаком. Установлено также, что среди детей с доброкачественной эпилептиформной активно­стью на ЭЭГ, не имеющих эпилептических приступов, 25% предъявляют жалобы на частые эпизодические головные боли [5]. При выявлении эпилептиформной активности у пациентов с мигренью в качестве средства профи­лактической терапии могут рассматриваться препараты из группы антиконвульсантов.

golovn-e-boli-u-detey-i-podrostkov-klinicheskie-osobennosti-i-profilaktika1
Клинические характеристики приступов мигрени и головной боли напряжения у детей и подростков

Таблица 1.

Ультразвуковая допплерография (УЗДГ). Данные УЗДГ позволяют судить о состоянии церебральной гемоди­намики, в частности венозной. Нарушения венозного церебрального кровотока влияют на течение головных болей. Подтверждением служит высокая частота нару­шений венозной церебральной гемодинамики у детей с первичными головными болями. Так, при сравнении 2 групп детей — с головными болями и контрольной (дети, не предъявлявшие жалоб) — признаки венозных нарушений различной степени выраженности опреде­лялись у 86% пациентов с головными болями и лишь у 7% — в группе контроля. Кроме того, значительная венозная дисфункция при мигрени с аурой обнаружена у 87% больных, а при мигрени без ауры — только у 14%. Приступы мигрени с аурой имеют более тяжелое течение. Вероятно, именно поэтому степень венозных нарушений влияет на клиническую тяжесть приступа головной боли [6]. Для профилактики головных болей, сопровождаю­щихся нарушениями церебральной венозной гемоди­намики, целесообразно назначение венотонизирующих препаратов.

Консультация окулиста позволяет оценить не толь­ко остроту зрения, но и состояние глазного дна для исключения внутричерепной гипертензии. Нарушение или неправильная коррекция зрения у детей становятся еще одной из причин упорной головной боли. У некото­рых детей школьного возраста головная боль возникает на последних уроках, носит стягивающий, сдавливающий характер, локализуется в лобной области с двух сторон, реже — в виде обруча. В ее основе — длительное неесте­ственное положение головы (запрокинута или опущена) в сочетании с напряжением наружных глазных мышц при нарушениях зрения (близорукости, дальнозоркости, астигматизме). От головной боли ребенка избавят хоро­шо подобранные очки, удобная подставка под книгу. Длительное напряжение зрения таким детям противопо­казано.

Мигрень у детей и подростков

Мигрень — хроническое заболевание с периодически повторяющимися приступами интенсивной головной боли пульсирующего характера, локализующейся пре­имущественно в одной половине головы, глазнично­лобно-височной области, усиливающейся при обычной физической активности и сопровождающейся тошнотой, иногда — рвотой, плохой переносимостью яркого света и громких звуков, постприступной вялостью и сонливо­стью. Длительность приступов — от 4 до 72 ч. У детей младшего возраста мигренозные боли часто имеют дву­сторонний характер; односторонний паттерн боли, свой­ственный взрослому возрасту, обычно появляется в под­ростковом или юношеском возрасте.

Триггеры приступов мигрени
Виды провоцирующих факторов
Модифицируемые факторы

 Эмоциональный стресс:

  •   неблагоприятная обстановка в семье, конфликты между родителями
  •   переживания по поводу ситуации в школе

 Физический стресс:

  •   физические нагрузки
  •   переутомление
  •   чувство голода из-за недостаточного питания, нерегулярного приема пищи (откладывание или пропуск приема пищи)
  •   дегидратация

 Нарушения режима сна:

  •   недосыпание
  •   избыточная продолжительность ночного сна («мигрень выходного дня»)

 Внешние воздействия:

  •   жара или холод
  •   запахи
  •   шум
  •   яркий свет
  •   вестибулярные нагрузки

Особенности диеты:

  •   употребление газированных напитков, содержащих кофеин
  •   искусственных подсластителей (аспартам)
  •  продуктов, богатых тирамином или фенилэтиламином (твердые сорта сыра, темный шоколад, какао, орехи)
  •  продуктов с нитратными консервантами (хот-доги, копчености и др.)
  •  продуктов с высоким содержанием глутамата натрия (китайская кухня)
  •  цитрусовых, бананов, авокадо, изюма, чернослива
  •  алкоголя (особенно пива и красного вина)

Не поддающиеся изменениям:

 Внешние воздействия:

  •  резкие колебания погодных условий
  •  перемены климатических зон
  •  загрязнение воздуха (особенно диоксидом серы, диоксидом азота, угарным газом)

 

 Гормональные факторы:

  •  менструация

Таблица 2.

Распространенность мигрени в возрасте до 7 лет состав­ляет 2,5% (половые различия отсутствуют), с 7 лет до пубертатного периода — 5% (у девочек чаще; соот­ношение по полу 3:2), в постпубертатном периоде — 5% у юношей и 10% у девушек [7]. Известно, что распро­страненность мигрени наиболее высока среди девушек в постпубертатном периоде по сравнению с юношами того же возраста и детьми обоих полов в препубертатном периоде. Это связано с тем, что гормональные изменения во время менструального цикла могут провоцировать приступы мигрени.

Вероятно, мигрень встречается у детей дошкольного воз­раста чаще, чем регистрируется. Симптомы заболевания в этом возрасте могут быть атипичными, что не позволя­ет диагностировать мигрень своевременно.

Предшественники мигрени в раннем возрасте

  •   Абдоминальная форма — проявляется повторяющими­ся пароксизмами тупых болей в животе, локализацией по средней линии преимущественно вокруг пупка, умеренной или выраженной интенсивности, продолжи­тельностью от 1 до 72 ч; сопровождаются анорексией, бледностью кожных покровов, тошнотой, рвотой; воз­можны диарея, похолодание и ощущение покалыва­ния в конечностях. При впервые возникшем приступе важно исключить гастроэнтерологическую патологию и инфекции. Дифференциальный диагноз также про­водят с приступами эпилептической природы.
  •    Доброкачественное пароксизмальное головокру­жение детского возраста характеризуется много­кратными кратковременными (от нескольких минут до нескольких часов), внезапно возникающими и так­же внезапно проходящими эпизодами интенсивного головокружения, часто сочетающимися с нистагмом, рвотой, в некоторых случаях — пульсирующей голов­ной болью. В межприступном периоде исследования неврологического статуса, вестибулярной функции и аудиометрии данные ЭЭГ не выявляют патологии.
  •   Синдром циклической рвоты — патологическое состо­яние, при котором у ребенка отмечалось не менее 5 дискретных приступов рвоты, каждый из которых сопровождался более чем 4 эпизодами рвоты в тече­ние 1 ч. В типичных случаях наблюдается не более 2 эпизодов за неделю. Средняя продолжительность приступа от 1 до 48 ч, но он может длиться до 5 дней. В межприступном периоде какие-либо жалобы отсут­ствуют. Длительность межприступных промежутков различна, в среднем — каждые 2-4 недели. При обследовании очевидной причины рвоты не выявля­ется. Дополнительным критерием диагноза считают наличие случаев мигрени или циклической рвоты в семье. Приступы рвоты могут сочетаться с тошнотой, болью в животе, головной болью, неприятными ощу­щениями во время движений, повышенной чувстви­тельностью к свету и шуму.

Как и у взрослых, приступы мигрени у детей и подрост­ков могут провоцировать такие факторы (триггеры), как стресс, переутомление, физическая нагрузка, нарушения режима питания и сна, снижение уровня эстрогенов в предменструальном периоде. С точки зрения профи­лактики головных болей эти факторы делят (классифици­руют) на модифицируемые и не поддающиеся измене­ниям. Наиболее распространенные триггеры приступов мигрени перечислены в табл. 2.

Не каждый пациент с мигренью в одинаковой степени подвержен воздействию триггеров, поэтому лучшим спо­собом определения конкретной роли различных прово­цирующих факторов будет ведение пациентом дневника (табл. 3), в котором отражается такая информация, как продолжительность головной боли, употреблявшиеся перед ней продукты, стрессовые или какие-либо значи­мые события, произошедшие накануне.

Профилактическая терапия мигрени.

Профилактичес­кую терапию начинают с немедикаментозных подходов, включающих рекомендации по режиму дня, изменения в диете, обучение методам релаксации.

Контроль стрессорного состояния и устранение других модифицируемых провоцирующих факторов (см. табл. 2) должны стать первым шагом в профилактике приступов головной боли. Одним из основных триггеров у детей является стресс, значение которого часто недооцени­вается. К значимым стрессовым воздействиям относят­ся: длительное заболевание кого-либо из близких род­ственников, конфликты и развод родителей, трудности взаимоотношений с другими членами семьи, боязнь неу­дач в школе, страх перед учителями, а также поведение одноклассников, которые дразнят и запугивают ребенка. Приступы мигрени могут возникать в период стресса или, чаще, в период релаксации после стресса. Если провоци­рующим фактором является стресс, то приступы у ребен­ка отмечаются в школе или при возвращении из школы домой. Приступы крайне редко наблюдаются при утреннем пробуждении. Мигрень с одинаковой частотой встречается как у вялых, инертных, так и активных, подвижных детей. Риск рецидивов приступов удается снизить с помощью следующих приемов:

  •   соблюдение постоянного режима питания с употре­блением достаточного количества жидкости (4-8 ста­канов в день) и регулярным приемом пищи;
  •   отказ от продуктов или их компонентов, которые провоцируют головную боль, таких как кофеин, при­сутствующий в напитках типа колы. В отношении таких продуктов, как сыр, темный шоколад, какао, орехи, рекомендуется разумное ограничение употребления, но не полный отказ;
  •   полноценный сон. Регулярно ложиться спать в одно и то же время; продолжительность ночного сна — не менее 8-10 ч;
  •   соблюдение режима дня со сбалансированным чере­дованием школьных занятий, отдыха, спорта и дви­гательной активности с исключением перегрузок и стрессовых ситуаций;
  •   регулярные занятия физической культурой с умерен­ными нагрузками способствуют уменьшению частоты и интенсивности головных болей. Однако в случае уже начавшегося приступа мигрени физические упражне­ния приводят к усилению боли;
  •   избегать длительного пребывания перед экраном телевизора или компьютера;
  •   способствовать формированию у ребенка положи­тельной самооценки, несмотря на наличие головных болей. Обеспокоенность и тревоги родителей не долж­ны приводить к тому, чтобы ребенок стал ощущать себя беспомощным, больным, неспособным вести нормальный образ жизни. Родители должны не огра­ничивать, а максимально поощрять различные виды активности ребенка, обычные для его возраста;
  •   проинформировать школьных педагогов о том, что ребенок страдает головными болями и получает по этому поводу лечение. Одна из важных рекоменда­ций — индивидуальное планирование учебных нагру­зок во избежание переутомления и предоставление ребенку возможности пропустить урок или день заня­тий в школе при плохом самочувствии;
  •   обратить особое внимание, если у ребенка с голов­ными болями появились повышенная тревожность и подавленное настроение, немедленно проконсуль­тироваться по этому поводу со специалистом;
  •   вести дневник самочувствия, в котором фиксируются дни и время возникновения головной боли, пред­шествовавшие события или факторы, способные ее спровоцировать, продолжительность головной боли и другие особенности;
  •   наблюдение врачом в динамике и точное выполнение его рекомендаций.

Вещества, входящие в состав пищевых продуктов в каче­стве вкусовых добавок и консервантов, обычно содер­жатся в низких концентрациях и вызывают побочные эффекты только у пациентов с мигренью и лиц пред­расположенных к ней. Нитриты, содержащиеся в таких мясных изделиях, как ветчина, салями, хот-доги; глутамат натрия, используемый преимущественно в китайской кух­не, являются мощными вазодилататорами и способны в течение 20 мин после их употребления вызвать диф­фузную, пульсирующую головную боль. Только полное исключение из рациона продуктов, содержащих данные пищевые добавки, способно предотвратить развитие головной боли у предрасположенных лиц.

Практически у всех пациентов с мигренью отмечается улучшение в результате применения поведенческих стра­тегий (или так называемых биоповеденческих методов), таких как контроль стресса, гигиена сна, физические упражнения, модификация диеты. «Гигиена сна» особенно показана подросткам с частыми приступами мигрени. Так, свойственная подросткам хаотичность режима сна, поздний подъем с постели по выходным дням и последую­щее раннее пробуждение перед школой создают условия для «мигрени в понедельник утром».

Когнитивные и поведенческие методы (например, биоло­гическая обратная связь — БОС) или методы релаксации (пассивная релаксация, аутогенные тренировки, само­внушение и др.) часто оказываются достаточно эффектив­ными, «вооружая» пациентов приемами, позволяющими им справляться с рецидивирующими болями.

Тренировки с использованием БОС вполне доступны для пациентов детского и подросткового возраста. При лечении мигрени наиболее эффективным считается тем­пературный БОС-тренинг. Известно, что реакция стресса сопровождается централизацией кровообращения, «перекачиванием» крови к жизненно важным органам, повышением артериального давления (АД), ускорени­ем кровотока, снижением притока крови к конечностям и спазмом периферических сосудов. Таким образом, охлаждение рук — сигнал начала стресса, а навык про­извольного контроля температуры кончиков пальцев конечностей — эффективный способ расширить сосу­ды конечностей, снизить АД, повысить периферическое сопротивление и тем самым предотвратить развитие психоэмоционального напряжения, либо снизить его уро­вень. Тренировка повышения температуры рук способ­ствует снижению симпатической активации и вызывает физиологические сдвиги, которые могут оборвать начав­шийся болевой приступ [8].

Пример ведения дневника самочувствия пациента с головными болями
Дата День недели Время Триггеры Длительность и характер головной боли Что сделано Комментарии
10 марта четверг 14.30 Переживал из-за контрольной работы, пропустил обед, съел шоколад 2 ч, внезапная, нараставшая до сильной, пульсирующая в левой половине головы Сообщил маме, принял лекарство, лег отдохнуть, уснул Контрольную написал хорошо — зря волновался и пропустил обед. Головная боль прошла после сна

Таблица 3

Хотя немедикаментозное лечение дает благоприятные результаты у пациентов с мигренью, большинству из них также требуется фармакотерапия. Сочетание медика­ментозных и немедикаментозных методов профилакти­ки наиболее эффективно. Фармакотерапия проводится в двух основных направлениях: купирующая терапия при приступе и профилактическая (симптоматическая), пред­полагающая курс лечения с ежедневным приемом пре­паратов с целью уменьшения частоты приступов. Симптоматическую терапию за редким исключением проводят с помощью разных групп препаратов (табл. 4). Лечение приступов мигрени подробно описано в литера­туре [1, 3, 7]. Профилактическая лекарственная терапия показана при частых, тяжелых и затяжных приступах (три и более дней за месяц), сопровождающихся существен­ным нарушением самочувствия и ограничением повсед­невной активности пациента. В качестве показания для проведения профилактического лечения рассматривает­ся пропуск занятий в школе несколько раз за месяц.

В соответствии с международными рекомендациями, разработанными ведущими специалистами, в меж- приступном периоде детям и подросткам с мигренью с профилактической целью назначают курсы терапии одним из препаратов, относящихся к различным фар­макологическим группам: бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, ципрогептадин, антидепрессанты. Известно об эффективности профилактической терапии мигрени у детей и подростков некоторыми антиконвуль­сантами: вальпроатами, топираматом, леветирацетамом, габапентином.

Бета-блокаторы.

Прием пропранолола приводит к сни­жению частоты приступов, по крайней мере, в два раза у 80% больных. Возможно, профилактический эффект связан с центральным механизмом действия препарата, а не с блокадой бета-адренорецепторов. У детей про- пранолол обычно назначается в дозе 2 мг/кг в день (суточная доза делится на 3 приема). Так как дозо­зависимыми побочными эффектами являются астения и снижение настроения, а профилактический эффект может наблюдаться уже при приеме низких доз пропра- нолола, рекомендуется начинать терапию с дозы 1 мг/кг в день. Препарат противопоказан больным бронхиаль­ной астмой, так как может провоцировать ее приступы. Такие побочные эффекты, как гипотензия и брадикардия, практически не наблюдаются у детей, у которых отсут­ствует патология сердечно-сосудистой системы. После определения поддерживающей дозы можно использо­вать пролонгированные препараты. Толерантность к про- пранололу не формируется. Однако при резкой отмене препарата после 6-12 месяцев терапии у некоторых больных повышается частота приступов. У других пациен­тов после отмены препарата сохраняется благоприятный эффект, достигнутый в процессе лечения. Некоторые пациенты лучше переносят надолол или атенолол, приме­нение которых реже сопровождается такими побочными эффектами, как астения или нарушения сна (бессонница, беспокойный сон).

Блокаторы кальциевых каналов.

В профилактической терапии мигрени используются циннаризин, верапамил, нифедипин, нимодипин. Они обладают способностью уменьшать сопротивление резистентных сосудов (арте- риол) мозга за счет снижения тонуса их гладкой мускула­туры, уменьшения реакции на биогенные сосудосуживаю­щие вещества (адреналин, норадреналин, брадикинин). Вазодилатирующий эффект объясняется снижением пос­тупления кальция в гладкие мышцы сосудов. Действие блокаторов кальциевых каналов в профилактике мигрени связывают с их способностью предотвращать гипоксию нейронов, сокращение гладкой мускулатуры церебральных сосудов, ингибировать кальций-зависимые фермен­ты, участвующие в синтезе простагландинов, предотвра­щая нейрогенное воспаление. Кроме того, вероятно их антагонистическое действие к серотониновым и дофа­миновым рецепторам. Побочные эффекты встречаются редко при сопутствующих сердечно-сосудистых заболева­ниях (артериальная гипотензия, брадикардия, головокру­жение, тошнота), возможны запоры.

golovn-e-boli-u-detey-i-podrostkov-klinicheskie-osobennosti-i-profilaktika2
Лекарственные средства профилактической терапии мигрени у детей и подростков

Таблица 4.

Антигистаминный препарат ципрогептадин блокирует H1 рецепторы, но вместе с тем относится к средствам с антисеротониновым действием (уменьшает спазмоген­ные и другие эффекты, вызываемые серотонином). Кроме того, имеет антихолинергическое действие и является блокатором кальциевых каналов. Ципрогептадин пред­почтителен для пациентов, у которых частые приступы мигрени сочетаются с атопической аллергией или синуси­тами. К побочным эффектам относятся увеличение веса и сонливость. С учетом седативного действия в начале лечения прием препарата рекомендуется в вечернее время, после еды.

Антидепрессанты. Влияют на обмен серотонина, нора­дреналина и дофамина. Противоболевой эффект препара­тов этой группы связан, прежде всего, с их серотонинер- гическим действием (развивается раньше по времени, чем антидепрессантное) и обусловлен модуляцией актив­ности серотонинергических рецепторов в ЦНС. До кон­ца механизм влияния антидепрессантов при мигрени не ясен, но известно, что эффективность не зависит от их психотропного действия. Одним из наиболее эффектив­ных антидепрессантов, используемых для профилактики мигрени и относящихся к препаратам первой линии, является амитриптилин, который блокирует обратный захват серотонина и норадреналина в ЦНС, обладает антагонизмом к 5НТ2-рецепторам. Возможны побочные эффекты — сухость во рту, увеличение веса, сонливость, головокружение, запоры, тахикардия.

Антиконвульсанты. В профилактической терапии мигрени у детей и подростков подтверждена эффективность анти­конвульсантов, в частности вальпроатов и топирамата [9]. Механизмы действия антиконвульсантов при мигрени окончательно не выяснены, среди возможных — влияние на ноцицепцию путем модуляции гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) и/или глутаматергической трансмиссии, усиление ГАМК-ергического торможения, уменьшение активности натриевых ионных каналов (стабилизация нейрональных мембран), модуляция активности кальцие­вых ионных каналов. Терапевтическое действие антикон­вульсантов, таким образом, заключается в воздействии на ионные каналы и биохимической модуляции нейро­нальной возбудимости, а также прямом воздействии на ноцицептивные системы. Антиконвульсанты в настоя­щее время рассматриваются как наиболее перспектив­ные средства профилактической терапии.

Головные боли напряжения

ГБН — легкая или умеренная повторяющаяся двусторон­няя головная боль сжимающего или давящего характера, которая может продолжаться от 30 мин до нескольких дней. ГБН может сопровождаться свето- или звукобо­язнью (но не обоими признаками сразу), не усиливает­ся под влиянием повседневной физической активности и не сопровождается тошнотой и рвотой. Выделяют эпи­зодическую и хроническую формы ГБН.

Во взрослом возрасте ГБН выступает в качестве самой частой формы первичной головной боли, причем у поло­вины пациентов с хроническими ГБН дебют заболевания наблюдался в детском возрасте. Между тем у детей ГБН остаются недостаточно изученной проблемой, что связа­но с относительно малой тяжестью их клинических про­явлений и незначительным влиянием на качество жизни пациентов. Хотя распространенность ГБН в детском воз­расте не уступает и даже может превышать таковую при мигрени, ее показатели остаются недооцененными. Это связано с тем, что во многих случаях родители стремятся устранить ГБН без участия врача, а сами пациенты могут игнорировать боли из-за их малой интенсивности. ГБН в отличие от мигрени не сопровождаются такими вызы­вающими опасения у родителей симптомами, как тошно­та, рвота, свето- и звукобоязнь, и практически не ограни­чивают повседневную активность детей.

Ранее принятыми обозначениями ГБН были «головная боль мышечного напряжения», «психомиогенная голов­ная боль», «стрессорная головная боль», «простая голов­ная боль», что отражает представления о патогенетиче­ских механизмах ГБН. ГБН провоцируются хроническими психоэмоциональными перегрузками, стрессами, кон­фликтными ситуациями, которые приводят к неконтроли­руемым мышечным «зажимам», тоническому напряжению перикраниальных мышц (лобных, височных, затылочных) как универсальной реакции защиты на действие хрониче­ского стресса. К этому же приводят долгая работа в ста­тических, неудобных, нефизиологических позах (работа за столом, за компьютером с избыточным напряжением мышц шеи, спины, глаз), а также неудобное положение головы во время сна. Часто в семейном анамнезе этих больных встречаются аналогичные головные боли у род­ственников.

Приступу головной боли обычно предшествует утомле­ние, напряжение, стрессовая ситуация. Длительность приступа боли — от 30 мин до нескольких часов (воз­можна продолжительность приступа в течение всего дня). Приступный период может продолжаться в течение нескольких дней (с некоторым колебанием интенсив­ности боли), но менее недели. В зависимости от частоты приступов ГБН условно делятся на эпизодические (реже 15 дней в месяц) и хронические (чаще 15 дней в месяц). Боль описывается как постоянная, давящая. В большин­стве случаев она локализуется в области лба, висков или затылка и шеи, затем может становиться диффузной и описывается как ощущение сжатия головы обручем, каской или тесной шапкой. Хотя боль обычно бывает двусторонней и диффузной, локализация ее наибольшей интенсивности в течение дня может попеременно пере­ходить с одной половины головы на другую. Обычно боль появляется при пробуждении и продолжается в течение всего дня, не усиливаясь при обычной ежедневной физи­ческой нагрузке. Большинство детей описывают вол­нообразное течение, длительные периоды ежедневных болей, чередующиеся с кратковременными ремиссиями. Транзиторные неврологические симптомы не характер­ны. У многих пациентов повышен уровень тревожности и наблюдается склонность к депрессии.

Лечение

Не всегда у ребенка с ГБН сразу удается выявить хроническую стрессовую ситуацию. Но если она обнару­жена (развод родителей, физическое насилие, конфликт­ная ситуация в школе), то лечение головной боли должно начинаться с устранения или минимизации воздействия стрессовой ситуации. Хроническая ГБН не лишает паци­ентов возможности повседневной активности, но прино­сит им эмоциональный дискомфорт, хроническое чувство усталости, разбитости. Оптимальный подход к лечению данной формы головной боли будет заключаться в приме­нении средств, влияющих на психоэмоциональную сферу и хроническое мышечное напряжение.

Важно сочетать лекарственную терапию с немедикамен­тозным лечением (физиотерапия, массаж, плавание, оптимизация режима дня и др.). Поскольку к ГБН может привести неправильное положение головы во время ноч­ного сна, пациентам следует обратить внимание на «удоб­ство» своих подушек и постели. Хороший миорелакси- рующий и антистрессовый эффект оказывают хвойные ванны, которые принимают вечером перед сном.

При ГБН эффективен электромиографический БОС фрон­тальной мышечной группы [8]. Стрессовая ситуация или угроза ее возникновения связана с повышением мышечного тонуса, возрастанием электрической актив­ности мышечной ткани, которая может быть отражена с помощью электромиограммы. Мышечная активность изменяется в широких пределах, но человек осознает только мышечное напряжение, связанное с движением, а высокий мышечный тонус, вызванный психоэмоцио­нальным напряжением, часто остается ниже порога вос­приятия. Предоставление пациенту информации об элек­трической активности мышечных волокон позволяет ему добиться состояния релаксации (улучшение психического состояния) при одновременном снижении сопутствующих стрессу высоких показателей ЧСС, АД, ритма дыхания. Особенно эффективным электромиографическим БОС- тренингом при состояниях психоэмоционального напря­жения является биоуправление по миограмме фрон­тальных мышц, которые в меньшей степени, чем другие мышечные группы, находятся под контролем сознания. Однако ряд исследователей опровергает прямую зави­симость повышенного тонуса фронтальной мышечной группы и интенсивности головной боли. Лабораторные исследования [10] показали, что не всегда боль начи­нается сразу, в момент напряжения мышц, и проходит после расслабления. Связь может быть более сложной и продолжительной во времени. Даже незначительное мышечное напряжение, не выходящее за рамки обыч­ных колебаний, может способствовать высвобождению биологически активных веществ, что приводит к усиле­нию головных болей. По данным исследователей, соче­тание температурного и миографического биоуправле­ния с психотерапевтическими методами (прогрессивная мышечная релаксация, систематическая десенситиза- ция и др.) при лечении головных болей напряжения, а также мигрени, значительно повышают эффективность воздействия [8].

Лекарственные препараты при эпизодической ГБН используются однократно или коротким курсом; недо­пустимо злоупотребление анальгетиками. У многих детей и подростков с хроническими ГБН, принимавших до обращения к врачу несколько видов анальгетиков (без видимого эффекта), могут наблюдаться боли, связан­ные с обратным эффектом обезболивающих препаратов. Применение более сильных анальгетиков или их комби­нации с мышечными релаксантами значительной эффек­тивностью не обладает, однако вызывает нежелательные симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта.

При хронических ГБН большое значение приобретает профилактическая терапия, например курсы амитрипти- лина — антидепрессанта с анальгезирующим эффектом. Рекомендуется начинать лечение с малых доз (10-25 мг) перед сном. Необходимость в повышении дозы возника­ет редко. Для профилактических курсов ГБН применяют также антиконвульсанты. Для снятия мышечного напря­жения в перикраниальных и затылочных мышцах назна­чают миорелаксанты (толперизон, тизанидин).

Как у детей с мигренью, так и с ГБН, нередко встре­чаются проявления церебрастенического синдрома, одним из основных признаков которого считается так называемая «раздражительная слабость». К числу при­чин церебрастенического синдрома относятся патоло­гическое течение беременности и родов, перенесенные соматические заболевания, черепно-мозговые травмы, нейроинфекции. С одной стороны, для этих детей харак­терны общая пассивность, вялость, медлительность в мышлении и движениях, даже при незначительных нервно-психических нагрузках наблюдаются повышен­ная утомляемость, истощаемость, снижение настроения. Истощаемость внимания и мышления сопровождаются довольно выраженным и длительным снижением пси­хической работоспособности, особенно при интеллекту­альных нагрузках у детей школьного возраста. Нередко отмечается снижение памяти. Утомляемость может быть выражена настолько, что детям противопоказано дли­тельное пребывание в коллективе сверстников. С другой стороны, наблюдаются повышенная раздражительность, готовность к аффективным вспышкам, недостаточная критичность. Главное, о чем должны помнить взрослые: эти дети нуждаются в помощи, нельзя считать их вред­ными, упрямыми, ленивыми и бороться с этими каче­ствами. Симптомы церебрастении утяжеляют течение головных болей.

Дополнительное направление терапии мигрени и ГБН у детей и подростков — назначение препаратов мета­болического действия, которые улучшают обменные процессы в головном мозге, повышают устойчивость нервной системы к нагрузкам, имеют антиастеническое действие и улучшают состояние когнитивных функций. К числу таких препаратов относятся рибофлавин (вита­мин В), коэнзим Q10, препараты магния [1], а также ноотропные средства, в частности Актовегин (оказыва­ет комплексное метаболическое действие, связанное с входящими в его состав олигопептидами, нуклеозида- ми, аминокислотами, микро- и макроэлементами, жир­ными кислотами, олигосахаридами).

golovn-e-boli-u-detey-i-podrostkov-klinicheskie-osobennosti-i-profilaktika3
Динамика состояния пациентов с головными болями в сочетании с церебрастеническим синдромом во время курса лечения Актовегином

Таблица 5.

Примечание. ВАШ — визуальная аналоговая шкала; ГБ — головные боли; ГБН — головные боли напряжения; ЛСК — систолическая линейная скорость кровотока; ИПС — индекс периферического сопротивления церебрального артериокапиллярного русла.

Нами обследовано 8 пациентов в возрасте 8-15 лет (5 мальчиков и 3 девочки), страдавших головными болями в сочетании с церебрастеническим синдромом: 7 — ГБН (2 — хроническими, 5 — эпизодическими), 1 — мигренью без ауры. Каждому из пациентов в межпри- ступном периоде был назначен курс лечения антигипок- сантом Актовегин по 1 таблетке (200 мг) 3 раза в день в течение 1 месяца. Каких-либо других лекарственных средств в этот период дети не получали. До и после лече­ния препаратом проведены неврологическое обсле­дование с оценкой частоты и интенсивности головных болей по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), а так­же УЗДГ магистральных и внутричерепных артерий головного мозга с определением показателей систо­лической линейной скорости кровотока (ЛСК), индекса периферического сопротивления (ИПС) церебрального артериокапиллярного русла. Результаты обследования представлены в табл. 5.

В группе пациентов на фоне терапии антигипоксантом отмечалась положительная динамика в виде уменьше­ния интенсивности (в среднем с 6 до 1,4 баллов по ВАШ) и частоты (с 2,8 до 1 раза в неделю) головных болей. По данным индивидуальной оценки состояния, достигнут регресс церебрастенических проявлений у всех 8 паци­ентов: у 4 — полное отсутствие головных болей за время курса, у остальных уменьшилась их интенсивность и частота (см. табл. 5). По результатам УЗДГ, до лечения у всех пациентов определялись изменения ПС цере­брального артериокапиллярного русла (повышение — у 6, снижение — у 2) и снижение систолической ЛСК (у двоих). Проведенная терапия способствовала нор­мализации показателей ПС (у 6), а также ЛСК — у двух пациентов с изначальным его снижением.

Нарушения регуляции церебральной гемодинамики — один из факторов патогенеза головных болей у детей и подростков. Неинвазивный метод УЗДГ позволяет не только определить тип регуляторных нарушений цере­бральной гемодинамики, но и проследить динамику их изменений на фоне лечения [4, 6]. Следует отметить, что отчетливая положительная динамика в группе пациен­тов на фоне лечения антигипоксантом прослеживалась в случаях исходного повышения значений ПС, указывав­ших на преобладание повышенного периферического сопротивления на уровне артериокапиллярного русла. После курса препарата отмечалась нормализация ПС, что сопровождалось существенным уменьшением часто­ты и интенсивности головных болей, исчезновением церебрастенических симптомов у обследованных паци­ентов. Актовегин имеет перспективы для применения его в межприступном периоде у детей и подростков с первич­ными головными болями, однако это положение требует фактических доказательств и дальнейшего изучения.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1.  Hershey A. D., Powers S. W., Winner P., Kabbouche M. A. Pediatric Head­aches in Clinical Practice. — London: Wiley-Blackwell, 2009. — 223 p.
  2.  World Health Organization (2000). Headache disorders and public health / Education and management implications. — Geneva: WHO, 2004. — 11 p.
  3.  Неврология для врачей общей практики / под ред. A. M. Вейна. — М.: Эйдос Медиа, 2001. — 502 с.
  4.  Нестеровский Ю. Е. Дифференцированная диагностика и лече­ние первичных головных болей детского возраста. Современные аспекты. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М.: РГМУ 2006. — 32 с.
  5.  Ноговицын В. Ю., Нестеровский Ю. Е., Осипова Г. Н. и др. Полиморфизм электроэнцефалографического паттерна добро­качественных эпилептиформных нарушений в детстве // Журн. неврологии и психиатрии. — 2004; 104 (10): 48-56.
  6.  Нестеровский Ю. Е., Петрухин А. С., Горюнова А. В. Диффе­ренциальная диагностика и лечение головных болей дет­ского возраста с учетом состояния церебральной гемо­динамики // Журн. неврологии и психиатрии. — 2007; 107 (1): 11-15.
  7.  Феничел Д. М. Педиатрическая неврология. Основы клиниче­ской диагностики / пер. с англ. под ред. Н. Н. Заваденко. — М.: Медицина, 2004. — 636 с.
  8.  Штарк М. Б., Павленко С. С., Скок А. Б., Шубина О. С. Био­управление в клинической практике // Неврологический жур­нал. — 2000; 4: 52-56.
  9.  Bakola E., Skapinakis P., Tzoufi M. et al. Anticonvulsant drugs for pediatric migraine prevention: an evidence-based review // Eur. J. Pain. — 2009; 13: 893-901.
  10.  Шерман И. R, Еванс С., Арена Д. Временная зависимость между болевым синдромом и мышечным напряжением: новые направления в лечении биологической обратной связью // Биоуправление. — 1993; 3: 109-114.
Автор
Н.Н. Заваденко
Автор 2
Ю.Е. Нестеровский
Summary
The publication gives a review of clinical peculiarities and prophylactic methods of initial headaches in children and adolescents: migraines and stress headaches. Modified and unmanageable trigger factors of migraine are analyzed; different methods of headaches prophylaxis are discussed
Аннотация
В публикации рассматриваются клинические особенности и методы профилактики первичных головных болей у детей и подростков: мигрени и головных болей напряжения. Анализируются модифицируемые и не поддающиеся изменениям триггерные факторы мигрени, обсуждаются методы немедикаментозной и лекарственной профилак­тики головных болей.
Категория
Ключевые слова
первичные головные боли, дети, подростки, профилактика, ультразвуковая допплерография.
Название на английском
Headaches in children and adolescents: clinical peculiarities and prophylaxis
Организация
Российский государственный медицинский университет, Москва
Организация второго автора
Российский государственный медицинский университет, Москва
Статус автора
Доктор наук
Статус второго автора
Другое